Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä
Kantaja ei jäänyt odottamaan vastausta, ja hänelle suoritettiin niveltähystys ja kyynärluun lyhennys avohoitoklinikalla Belgiassa. Hänen sairausvakuutuskassansa kieltäytyi korvaamasta hänelle hoidosta aiheutuneet kulut
Rechtbank totesi, että kantajan kanne oli perusteeton, koska hänen sairauttaan ei olisi välttämättä tarvinnut hoitaa Belgiassa.
Tämän tuomioistuimen omaksuman oikeuskäytännön mukaisesti vakuutetun on pitänyt saada sairausvakuutuskassansa lupa ennen hoidon aloittamista. Ulkomailla saadusta hoidosta aiheutuneita kuluja ei voida korvata, ellei kyse ole poikkeuksellisista olosuhteista, joiden vallitessa sairausvakuutuskassan kieltäytyminen on yleisten oikeusperiaatteiden vastaista. Tällaisista olosuhteista ei kuitenkaan sen mukaan ole kyse Müller-Faurén tapauksessa, koska hän päätti mennä hammaslääkärille ollessaan lomalla, eikä myöskään van Rietin tapauksessa, koska hän ei ollut odottanut kassan vastausta lupahakemukseensa eikä ollut kyennyt osoittamaan lääketieteellisiä tai muita syitä, joiden vuoksi hänen oli mahdoton jäädä odottamaan sitä.
Centrale Raad van Beroep toteaa lisäksi, että vaikka Müller-Fauré olisikin hakenut lupaa tai van Riet odottanut vastausta hakemukseensa, sairausvakuutuskassat eivät olisi myöntäneet lupaa, koska ulkomailla suoritettavaan hoitoon ei ollut tarvetta. Riittävänä syynä hoitoon ulkomailla ei voida pitää luottamuksen puuttumista kansalliseen terveydenhoitoon tai jonotusaikaa tähystyksen suorittamiseen Alankomaissa.
Yhteisöjen tuomioistuimessa pidetyssä suullisessa käsittelyssä kumpikin sairausvakuutuskassa korosti sitä, että tässä lainsäädännössä vakuutetuille ci tunnusteta oikeutta korvaukseen heille aiheutuneista hoitokuluista.
Em. asiassa Smits ja Peerbooms antamassaan tuomiossa yhteisöjen tuomioistuin vahvisti sen, millä tavoin tätä vaatimusta on tulkittava, kun kyse on sellaisen vakuutetun hakemuksesta, joka haluaa saada laitoshoitoa toisessa jäsenvaltiossa olevassa sairaalassa, jonka kanssa ei ole tehty sopimusta.
Hammashoidon osalta niistä etuuksista, joihin vakuutetuilla on oikeus, säädetään lain 7 §:n 2 momentissa. Vuonna 1994 hallitus päätti lopettaa lähes kokonaan yli 18-vuotiaiden henkilöiden oikeuden hammashoitoon pakollisen sairausvakuutuksen piirissä. Vuotta myöhemmin hallitus päätti kuitenkin, että hammasproteesien kustannukset katetaan osittain, koska niiden hankkiminen oli mahdotonta osalle ikääntyneistä henkilöistä.
...
Staatscourant 1988, nro 123.
Mitään erityisehtoja ei ole asetettu sellaisten ulkomailla toimivien ammatinharjoittajien tai hoitolaitosten vakuutetuille antamien hoitojen osalta, joiden kanssa sairausvakuutuskassa ei ole tehnyt sopimusta terveydenhoitopalvelujen suorittamisesta, ja joita varten vakuutetun on saatava etukäteen lupa sairausvakuutuskassaltaan. Lupa on sama kuin se, jonka hän tarvitsee, jos hän haluaa sellaisen ammatinharjoittajan tai hoitolaitoksen hoitoon, joka toimii Alankomaissa mutta jonka kanssa kassa ei myöskään ole tehnyt sopimusta. Alankomaiden hallituksen edustaja vahvisti tämän istunnossa esittämälläan lausumalla.
— —
EY 50 artiklassa määrätään seuraavaa:
Palveluihin kuuluu erityisesti: — — — —
Van Riet, OZ Zorgverzekeringen, Z.A.O. Zorgverzekeringen, Irlannin, Alankomaiden, Ruotsin, Yhdistyneen kuningaskunnan ja Norjan hallitukset sekä komissio vastasivat yhteisöjen tuomioistuimen pyyntöön. Espanjan hallitukselle lähetetty kirje ei ollut saapunut sen tiedoksiantoja varten ilmoittamaan osoitteeseen, minkä vuoksi se toimitti vastauksensa vasta määräajan päättymisen,
Tähän mielipiteeseen voidaan yhtyä, kuten jo asiassa C-157/99, Smits ja Peerbooms, antamassani ratkaisuehdotuksessa todettiin. Ks. erityisesti ratkaisuehdotuksen 35—49 kohta, jossa käsittelen yksityiskohtaisesti Alankomaiden pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän ominaispiirteitä ja totean, että siinä vakuutetuille taattuihin luontoisetuuksiin ei mielestäni sisälly minkäänlaista vastiketekijää, eivätkä nämä etuudet siis ole EY 50 artiklassa tarkoitettuja palveluja.
Toisessa ryhmässä ovat Espanja, Suomi, Italia ja Alankomaat, jotka puolustavat sitä, että yhteisöjen tuomioistuimen asiassa Kohll Asia
Vaikka katsottaisiin, että kyse on palveluista tai että edellä mainittua oikeuskäytäntöä voidaan soveltaa Alankomaiden sairausvakuutusjärjestelmän kaltaiseen järjestelmään, kaikki nämä valtiot ovat poikkeuksetta sillä kannalla, että ennakkolupavaatimus ei ole EY 49 ja EY 50 artiklan vastainen, koska sitä on pidettävä perusteltuna.
Komissio toteaa, että joissakin jäsenvaltioissa toimii julkinen terveydenhoitojärjestelmä, jossa hoitotoimenpiteitä suorittavat eivät tämän toimintansa ohella ole yksityisiä ammatinharjoittajia, ja joille suoritettu vastike ei riipu suoritetusta hoitotoimenpiteestä ja joissa sairaalat eivät harjoita liiketoimintaa. Istunnossa mainitsin esimerkkeinä Tanskan, Espanjan, Irlannin ja Yhdistyneen kuningaskunnan.
Komissio toteaa, että terveydenhoidon laadun suojelua tai sairausvakuutuskassojen harjoittamaa kustannusvalvontaa ei voida pitää riittävinä perusteina rajoitukselle, jonka ennakkolupajärjestelmä luo palvelujen vapaalle liikkuvuudelle. Komissio erottaa toisistaan hoidon, joka saadaan varsinaisesti sairaalassa, ja hoidon, joka saadaan avohoitona sairaalassa, ja rinnastaa viimeksi mainitun hoitoon, joka saadaan yksityisellä lääkärikäynnillä. Se pitää epätodennäköisenä sitä, että potilaat lähtisivät niin suurin joukoin etsimään muista jäsenvaltioista sellaista hoitoa, joka ei edellytä laitoshoitoa, että kyseessä oleva kansallinen luontoisetuuksiin perustuva sairausvakuutusjärjestelmä vakavasti vaarantuisi.
Mainittu edellä kohdassa 24 ja alaviitteessä 10. Samana fiäivänä annettiin tuomio myös asiassa
Yhdistetyissä asioissa
Asia
Hammaslääkärin tutkintotodistusten, todistusten ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen vastavuoroisesta tunnustamisesta sekä toimenpiteistä sijoittautumisvapauden ja palvelujen tarjoamisen vapauden tehokkaan käyttämisen helpottamiseksi
Tämän jälkeen tuomiossa todettiin, että vaikka riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien terveydenhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamisen tavoite liittyy oleellisesti siihen, millä tavoin sosiaaliturvajärjestelmää rahoitetaan, se voi myös johtaa poikkeuksiin kansanterveyden perusteella EY 46 artiklan mukaisesti, koska se vaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen. Tältä osin tässä perustamissopimuksen artiklassa jäsenvaltioille annetaan mahdollisuus rajoittaa terveydenhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta, silloin kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta.
Koska ei ollut näytetty toteen, että riidanalainen lainsäädäntö olisi ollut välttämätön näiden kahden tavoitteen saavuttamiseksi, yhteisöjen tuomioistuin totesi, että sitä ei ollut pidettävä kansanterveyden vuoksi perusteltuna.
Mainittu edellä.
Toisessa asiassa sairausvakuutuskassa oli hylännyt liikenneonnettomuuden seurauksena koomaan vajonneen Peerboomsin hakemuksen saada korvaus hoidosta, jota hänelle oli annettu itävaltalaisella klinikalla. Hoito muodostui erityisestä intensiivisestä neurostimulaatioterapiasta, jota Alankomaissa vasta kokeiltiin kahdessa sairaalassa alle 25-vuotiaille potilaille, minkä iän Peerbooms oli jo ylittänyt. Hylkääminen perustui ensinnäkin siihen, että tämäntyyppistä hoitoa ei katsottu neurostimulaatioterapian kokeiluluonteen ja sen tehokkuuden osoittavan tieteellisen näytön puuttumisen takia kyseessä olevassa ammattikunnassa tavanomaiseksi hoidoksi, eikä sitä siten voitu pitää korvattavana etuutena. Toiseksi hylkääminen perustui siihen, että hoidon saaminen Itävallassa ei ollut tarpeen, koska Alankomaissa oli saatavilla riittävää ja asianmukaista hoitoa riittävän ajoissa sopimusjärjestelmään kuuluvissa laitoksissa.
Bonomo, A.,
Tässä yhteydessä on kuitenkin vielä selvitettävä, onko tällainen ennakkolupa hyväksyttävä silloin, kun vakuutettu vaatii hoitotoimenpiteitä tällaisessa luontoisetuuksiin perustuvassa järjestelmässä ilman, että laitoshoito on tarpeen. Steyger, E.,
Kysymys on siis ymmärrettävä niin, että kansallinen tuomioistuin haluaa tietää, estävätkö EY 49 ja EY 50 artikla sen, että jäsenvaltion lainsäädäntö, jolla on otettu käyttöön luontoisetuuksiin perustuva sosiaaliturvajärjestelmä, edellyttää, että vakuutetuilla on heidän kassansa ennakkolupa, jotta he voisivat saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa sellaiselta lääkäriltä, jonka kanssa kassalla ei ole sopimusta, ottaen huomioon, että lupa myönnetään ainoastaan silloin, kun hoito on tarpeen asianomaiselle henkilölle, mikä merkitsee sitä, että hän ei voi saada tässä valtiossa asianmukaista hoitoa riittävän ajoissa lääkäriltä, joka on tehnyt sopimuksen.
Asia
Kuten asiassa Smits ja Peerbooms annetun tuomion 67 kohdassa ja sitä seuraavissa kohdissa todettiin sairaalahoidon osalta, että koska vain harvat muissa jäsenvaltioissa toimivista ammatinharjoittajista ovat tehneet sopimuksen Alankomaiden sairausvakuutuskassojen kanssa, toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen ammatinharjoittajan vastaanotolla saadun hoidon korvaaminen edellyttää suurimmassa osassa tapauksista ennakkolupaa, joka evätään, ellei mainittu edellytys täyty. Sitä vastoin käynti sellaisen sopimuksen tehneen lääkärin vastaanotolla, joka toimii tässä jäsenvaltiossa ja jonka tehtävänä on tarjota hoitopalvelut vakuutetuille sairausvakuutuskassoista annetun Alankomaiden lain nojalla, ei edellytä ennakkolupaa, minkä lisäksi se on potilaalle maksutonta.
Em. asia Kohll, tuomion 35 kohta ja asia Smits ja Peerbooms, tuomion 69 kohta.
Ks. cm. asia Kohll, tuomion 37 kohta ja sitä seuraavat kohdat.
Ks. em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 72—75 kohta.
Oikeuskäytännön perusteella voidaan esittää kolme erillistä syytä: sen välttäminen, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino vakavasti järkkyy, ja monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien lääkärija sairaalapalvelujen turvaaminen, mitkä kaikki kuuluvat kansanterveyden suojeluun liittyviin EY 46 artiklassa tarkoitettuihin poikkeuksiin, koska ne vaikuttavat osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen, sekä se, että tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen jäsenvaltion alueella on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta.
Asia
Asia
Ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin myöntää, että luontoisetuuksien myöntämiseen perustuva järjestelmä, jonka alankomaiset sairausvakuutuskassat ovat organisoineet sopimusjärjestelyjen avulla, on asianmukainen sekä sen kannalta, että vakuutetuille kyetään takaamaan laadukkaita hoitopalveluja, että kustannusten valvonnan kannalta.
Kun kyse on kuitenkin sairausvakuutusjärjestelmästä, joka on toteutettu rakenteellisesti siten, että siitä myönnetään ainoastaan luontoisetuuksia siten, että sillä on käytettävissään sairaalat ja tarvittava henkilökunta, kuten Alankomaissa, ammatinharjoittajien ja sairaaloiden kanssa tehtyjen sopimusten välityksellä, lääkäreiden vastaanotoillaan antaman hoidon ja sairaalassa suoritettujen hoitotoimenpiteiden välinen ero ei enää vaikuta niin selvältä.
Sisältää palkan, lomarahan, vakuutukset, palkkiot, lisät ja eläkemaksut. Palkka määritetään virkamiehiin sovellettavien palkkataulukoiden mukaan ja sitä tarkistetaan vuosittain.
Eri ammattien osalta on olemassa yleiset ohjeet siitä, miten niiden toiminnan edellyttämistä tiloista aiheutuvat kulut arvioidaan. Huomioon otetaan vuokrakulut, auto, avustajat, puhelin, alue, jonka vastaanotto kattaa, työvälineet ym. Kuluarviota voidaan korjata tarpeen vaatiessa, kuten tietokonejärjestelmien käyttöönoton yhteydessä.
Taksa on suuruudeltaan 157 NGL kultakin yli 64-vuotiaalta vakuutetulta.
Sopimusjärjestelmään kuuluville lääkäreille, jotka suorittavat hoitotoimenpiteitä pakollisen sairausvakuutuksen piirissä, maksettavaa vastiketta koskeva järjestelmä eroaa selvästi järjestelmästä, jota sovelletaan yksityisiin potilaisiin, koska näiden osalta ci ole olemassa edellä tarkoitettua perustaksaa, vaan huomioon otetaan maksu, joka suoritetaan kultakin lääkärikäynniltä.
Ks. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport-NL, huhtikuu 2000, 5. kappale
Tällä tavoin kyetään takaamaan etukäteen vakuutettujen tarvitsemien sairaanhoitopalvelujen rahoitus koko vuodeksi yleislääkärien, erikoislääkärien ja hammaslääkärien vastaanotoillaan suorittamien hoitopalvelujen osalta, joten kassoille ei lähtökohtaisesti pitäisi aiheutua lisäkuluja. Se, että vakuutetut käyttävät sopimusjärjestelmän ulkopuolisia hoitopalveluja, voi näin vaikuttaa merkittävällä tavalla järjestelmän rahoitukseen, jos oletetaan, että kassalle syntyy kaikissa tällaisissa tapauksissa ylimääräinen taloudellinen rasite, joka johtaa järjestelmän taloudellisen tasapainon järkkymiseen.
Komissio väittääkin, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavaa järkkymistä on kielimuurien ja matkustusvaikeuksien vuoksi turha pelätä ennen kuin todellisuudessa on saatu tietää niiden potilaiden lukumäärä, jotka menisivät muihin jäsenvaltioihin lääkärin vastaanotolle. Alankomaiden hallitus totesi suullisessa käsittelyssä, että huolimatta komission mainitsemista vaikeuksista ja vaikka ennakkolupa on pakollinen, kun kyse on sopimusjärjestelmän ulkopuolisista lääkäreistä, vuonna 2001 noin
Välimatkaa ei myöskään voida pitää hankaloittavana tekijänä, erityisesti ottaen huomioon kulkuyhteyksien kehitys Euroopassa, se, että yhä useammilla on lomaasunto toisessa jäsenvaltiossa, ja se, kuinka helposti ja usein suuri osa väestöstä matkustaa muissa maissa lomiensa aikana.
Ks. Molière, Le Malade imaginaire, erityisesti ensimmäinen näytös, 5. kohtaus Larousse, Petits classiques, Paris, 1998, s. 61. Kolmannen näytöksen 10. kohtauksessa Toinette-niminen palvelijatar esiintyy lääkärinä, ja jo tässä nousee esiin kysymys eri maissa suoritettavasta hoidosta, kun hän toteaa olevansa kaupungista ja maakunnasta toiseen kulkeva lääkärintoimen harjoittaja (s. 167).
Asia
Yhdistetyt asiat
Kysymys ei ole ainoastaan luontoissuorituksiin perustuvia sosiaaliturvajärjestelmiä rasittavasta ongelmasta. Mainittakoon esimerkkinä vaikka se, että henkilön on odotettava Luxemburgissa, jossa korvataan ainoastaan osa vakuutetun suorittamista hoitokuluista, useita päiviä saadakseen ajan yleislääkäriltä tai viikkoja päästäkseen erikoislääkärin vastaanotolle.
Tässä yhteydessä merkitystä ei ole sillä, että Van Rietin kaltaiselle vakuutetulle toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut ovat olleet pienemmät kuin ne, jotka sairausvakuutuskassan olisi pitänyt maksaa hänet vakuuttaneessa jäsenvaltiossa, koska tällaisesta menettelystä järjestelmälle aiheutuvia kielteisiä vaikutuksia ei voida arvioida ainoastaan yhden irrallisen hoitotapauksen perusteella. Dubois, L.,
Jos Müller-Fauré olisi pyytänyt ennakkolupaa, olisi hän saanut tietää, että hoidosta, jonka hän hankki hammaslääkäriltä Saksassa, vain pieni osa korvataan hänen sosiaaliturvajärjestelmästään Alankomaissa. Vastaavasti sairausvakuutuskassa olisi voinut päättää, edellyttikö asianomaisen henkilön hampaiden tila sopimusjärjestelmän ulkopuolisen hammaslääkärin hoitoa vai olisiko asianmukaista, että potilas turvautuu sopimusjärjestelmässä annettavaan hammashoitoon, ottaen huomioon, että sopimusjärjestelmän ulkopuolisesta hammashoidosta vakuutetuille aiheutuvat kustannukset ovat huomattavan korkeat.
Tämä kanta on ymmärrettävissä, mutta siihen ei ole syytä yhtyä. Tiedämme kuinka vaikeaa on tämän perustamissopimuksessa taatun perusvapauden yhteensovittaminen 15 jäsenvaltion hyvin erilaisten sairausvakuutusjärjestelmien kanssa, joista suurin osa perustuu luontoissuoritusten myöntämiseen. Ei kuitenkaan pidä unohtaa sitä, että jäsenvaltioilla ei ole missään vaiheessa ollut tarkoitus yhdenmukaistaa tämän alan lainsäädäntöään, vaan ne ovat tyytyneet yhteensovittamaan ne asetuksella N:o 1408/71 ja toteuttamaan näin EY 42 artiklassa asetetut tavoitteet. Jäsenvaltioilla on sosiaaliturvajärjestelmiään organisoidessaan velvollisuus noudattaa yhteisön oikeutta, Em. asia Kohll, tuomion 19 kohta, ja cm. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 46 kohta. Vakuutettujen reaktiota on mahdoton ennakoida, koska ilmaisten hoitopalvelujen käyttämisen sijasta heidän pitäisi etukäteen suorittaa hoidon kustannukset ja odottaa sen jälkeen saadakseen osan suorittamastaan maksusta korvattua.
Arrondissementsrechtbank te Roermond oli tällä kannalla esittäessään ennakkoratkaisukysymyksen mainitussa asiassa, kun se antoi tuomionsa kyseisissä pääasioissa
Tällä tavoin tulkittuna ennakkolupavaatimuksen avulla voidaan ylläpitää riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita avohoitopalveluja ja taata sairausvakuutusjärjestelmän taloudellinen vakaus.
Dubouis, L. {mainittu teos, s. 726) toteaa sairaalassa annetun hoidon osalta seuraavaa:
Sen sijaan jos sopimusjärjestelmään kuuluva lääkäri ei voi antaa kansallisen sairausvakuutusjärjestelmän kattamaa hoitoa, ei voida katsoa, että etusija olisi annettava kansallisille lääkärintoimen harjoittajille, joiden kanssa vakuutetun sairausvakuutuskassa ei ole tehnyt sopimusta, muissa jäsenvaltioissa toimivien lääkäreiden vahingoksi, koska jos tällaista hoitoa annetaan jossakin muodossa niiden suunnittelua koskevien puitteiden ulkopuolella, jotka on toteutettu kansallisella lainsäädännöllä, tällaisen etusijan antaminen ylittäisi sen mikä on tarpeen niiden pakottavien syiden turvaamiseksi, joilla voidaan perustella palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittaminen.
Komissio vastasi tässä yhteydessä esittämääni tarkentavaan kysymykseen tarkoittavansa sellaista hammashoitoa, jonka suorittaminen on hyvin kallista ja joka edellyttää hyvin korkeatasoisten erikoislääkäreiden palveluja, eli jonka tarjoaminen edellyttää suunnittelua. Komissio myönsi lisäksi, ettei ole olemassa ehdottomia arviointiperusteita, joiden avulla voitaisiin tehdä ero laitoshoitona tai sen ulkopuolella annettavan hoidon välillä: jos kyse on laitoshoidosta, ennakkolupavaatimus on perusteltu, jos taas kyse on hoidosta, joka annetaan lääkärin vastaanotolla, kukin tapaus on arvioitava tältä osin erikseen.
En ole ainoa, joka ajattelee, että komission ratkaisumalli ei voi toimia käytännössä, vaikka se vaikuttaa hyvinkin asianmukaiselta suhteellisuusperiaatteen kannalta, Jäsenvaltiot, jotka esiintyivät istunnossa esittääkseen vastineensa, olivat komission ratkaisua vastaan. Kyse ci ole ainoastaan hammashoidosta. On olemassa muita hoitopalvclumuotoja, kuten skanner ia magneettikuvaus, jotka yleensä suorittaa röntgenlääkäri ja jotka eivät edellytä oleskelua sairaalassa ja joita on kuitenkin vain rajoitetusti saatavilla. Niiden elinten, jotka vastaavat sairausvakuutusjärjestelmän toiminnasta, on epäilemättä otettava tällaiset hoitomuodot suunnittelun piiriin.
Kyseessä on edellytys, joka liittyy sairausvakuutuskassojen vaatimuksiin ennakkolupaa myönnettäessä, eli siihen, että suunnitellun hoidon on oltava tarpeen potilaalle.
Kuten voidaan huomata, yhteisöjen tuomioistuin ei millään tavoin viitannut muihin kuin lääketieteellisiin syihin.