Conclusions

CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAAL
D. RUIZ-JARABO COLOMER
van 24 oktober 2002 (1)

Zaak C-156/01

R. P. van der Duin
tegen
Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen UA,
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen UA
tegen
T. W. van Wegberg-van Brederode

(verzoek van de Centrale Raad van Beroep om een prejudiciële beslissing)

„Sociale zekerheid – Pensioen- of rentetrekkers en hun gezinsleden die wonen in andere lidstaat dan lidstaat die pensioen of rente verschuldigd is – Medische kosten gemaakt in lidstaat die pensioen of rente verschuldigd is – Vergoeding van kosten – Bevoegde lidstaat en bevoegd orgaan – Artikelen 22 en 28 van verordening nr. 1408/71”

1. De Nederlandse Centrale Raad van Beroep verzoekt het Hof van Justitie krachtens artikel 234 EG om uitlegging van de artikelen 21, 22, lid 1, sub c, 28 en 31 van verordening nr. 1408/71. (2) De Centrale Raad wenst een antwoord op de vraag of de rechthebbende op een pensioen verschuldigd krachtens de wettelijke regeling van een lidstaat, of een gezinslid, die zijn woonplaats heeft in een andere lidstaat waar hij overeenkomstig artikel 28 van verordening nr. 1408/71 onder dezelfde voorwaarden als de eigen pensioentrekkers van deze staat recht heeft op verstrekkingen van de ziekteverzekering, welke echter voor rekening komen van het socialezekerheidsorgaan van de staat die het pensioen verschuldigd is, zich vrij naar het grondgebied van laatstgenoemde staat kan begeven met het oog op medische behandeling.

I ─ De feiten van de twee hoofdgedingen

A ─ Zaak Van der Duin

2. R. P. van der Duin, die in 1944 in Nederland is geboren, verhuisde in 1989 naar Frankrijk, waar hij zich inschreef in het ziekenfonds (Caisse primaire d'assurance maladie). Sinds augustus 1990 heeft hij overeenkomstig de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet en de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering recht op verstrekkingen, berekend naar een mate van arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100 %. Vanaf 1990 is de inschrijving in het Franse ziekenfonds gebaseerd op artikel 28 van verordening nr. 1408/71 en artikel 29 van verordening nr. 574/72 (3) , na overlegging van formulier E 121, het document waarin wordt bevestigd dat hij krachtens de wettelijke regeling van de staat die het pensioen verschuldigd is, recht heeft op de genoemde verstrekkingen. (4)

3. In 1993 had betrokkene een ernstig ongeluk waarvoor hij in Frankrijk een jaar lang moest worden behandeld. Eind 1994 keerde hij terug naar Nederland om zich te laten behandelen voor een posttraumatische dystrofie aan de rechterhand. Tussen 31 januari en 29 maart 1995 verbleef hij in een ziekenhuis te Rotterdam. Vervolgens vestigde hij zich opnieuw in Nederland en beëindigde hij op 18 augustus 1995 zijn inschrijving bij het Franse ziekenfonds.

4. De medische inrichtingen die Van der Duin hadden verpleegd, vroegen de Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen UA (5) (hierna: ANOZ Zorgverzekeringen) om vergoeding van de kosten. Toen deze maatschappij vaststelde dat de betrokkene ten tijde van de medische behandeling in Frankrijk woonde, oordeelde zij dat niet aan de voorwaarde van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 was voldaan. Zij weigerde derhalve de kosten te vergoeden omdat het Franse ziekenfonds deze kosten volgens haar niet zou hebben vergoed op basis van formulier E 111. (6) Later deed ANOZ Zorgverzekeringen het Franse ziekenfonds formulier E 107 (7) toekomen en verzocht zij het, met terugwerkende kracht, formulier E 112 (8) ten gunste van Van der Duin toe te zenden, opdat artikel 22, lid 1, sub c, zou kunnen worden toegepast en het Nederlandse ziekenfonds recht zou hebben op terugbetaling. Het Franse ziekenfonds weigerde evenwel het gevraagde formulier af te geven.Bijgevolg nam ANOZ Zorgverzekeringen op 24 november 1995 een besluit waarin zij weigerde de kosten voor de ziekenhuisverpleging en revalidatie in Nederland te vergoeden, en werd Van der Duin dus rechtstreeks voor betaling aangesproken door de medische inrichtingen. (9)

5. De commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad, belast met het toezicht op het beheer en de administratie van de ziekenfondsen (hierna: commissie voor beroepszaken), die in geval van beroep om advies moet worden gevraagd, oordeelde dat het besluit juist was.

6. Bij vonnis van 2 december 1996 verklaarde de Arrondissementsrechtbank te 's-Hertogenbosch het beroep tegen de weigering ongegrond, overwegende dat er geen sprake was van spoedeisende hulp in de zin van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening 1408/71 en ANOZ Zorgverzekeringen voldoende redenen had om de toepassing van artikel 22, lid 1, sub c-i, te weigeren, omdat het Franse ziekenfonds geen toestemming had verleend. Van der Duin heeft tegen dit vonnis bij de Centrale Raad van Beroep hoger beroep ingesteld.

B ─ Zaak Van Wegberg-van Brederode

7. T. W. van Wegberg-van Brederode, geboren in 1948, verliet in maart 1995 Nederland, samen met haar echtgenoot, en vestigde zich in Spanje. Sinds mei 1995, toen hij 65 jaar werd, ontvangt haar echtgenoot een Nederlands pensioen krachtens de Algemene Ouderdomswet. Beiden zijn verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet.Na overlegging van het bij artikel 29 van verordening nr. 574/72 voorgeschreven formulier E 121 werd de echtgenoot overeenkomstig artikel 28 van verordening nr. 1408/71 ingeschreven in de Servei Català de la Salut, het ziekenfondsorgaan in de streek van hun woonplaats. De echtgenote werd ingeschreven als gezinslid.

8. Wegens pijnklachten consulteerde Van Wegberg-van Brederode in maart 1996 in Spanje een gynaecoloog, die haar een hysterectomie voorschreef. Gelet op haar medische antecedenten en de taalproblemen kwam men gezamenlijk tot de conclusie dat het beter was dat zij naar Nederland zou terugkeren om zich door haar voormalig behandelende gynaecoloog te laten opereren. De ingreep vond in Nederland plaats op 19 april 1996.

9. Het ziekenhuis vroeg ANOZ Zorgverzekeringen om vergoeding van de ingreep, hetgeen op 25 april 1997 werd geweigerd omdat niet was voldaan aan de voorwaarde van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 en omdat het bevoegde orgaan evenmin het formulier E 112 had afgegeven dat in geval van geprogrammeerde zorg noodzakelijk is. Op 9 september 1997 verklaarde ANOZ Zorgverzekeringen, op basis van het eenparig advies van de commissie voor beroepszaken, het bezwaar tegen de weigering ongegrond.

10. Tegelijkertijd had de betrokkene het Spaanse ziekenfonds verzocht om haar met terugwerkende kracht formulier E 112 af te geven, maar dit werd geweigerd omdat de ingreep in Spanje had kunnen worden verricht. In april 1997 verzond ANOZ Zorgverzekeringen formulier E 107, waarbij zij eerdergenoemd verzoek ondersteunde, doch zonder succes, aangezien de aanvankelijke weigering werd bevestigd. Aangezien geen van beide ziekenfondsen de kosten van de ingreep voor zijn rekening wilde nemen, werd de patiënte om betaling verzocht. (10)

11. Deze beschrijving van de feiten in de verwijzingsbeschikking van de nationale rechterlijke instantie stemt niet overeen met die welke de gemachtigde van het Koninkrijk Spanje ter terechtzitting heeft gegeven. Volgens hetgeen hij heeft verklaard, heeft Van Wegberg-van Brederode, voordat zij voor de operatie naar Nederland is vertrokken, van het Spaanse socialezekerheidsorgaan formulier E 111 gekregen, dat geldig was van 3 april tot 2 juli 1996. De ingreep vond plaats op 19 april 1996, doch het Nederlandse ziekenfonds heeft het Spaanse orgaan pas meer dan een jaar later, op 25 april 1997, om afgifte van formulier E 112 verzocht. Het genoemde Spaanse orgaan schijnt nog geen antwoord te hebben gekregen op zijn verzoek om nadere inlichtingen, hoewel het ermee heeft ingestemd om twee facturen voor analyses van 15 april en 14 juni 1996 te betalen, omdat dit naar zijn mening wel op basis van formulier E 111 mogelijk was.

12. Bij vonnis van 28 juli 1999 heeft de Arrondissementsrechtbank te Utrecht het beroep tegen het besluit van 9 september 1997 gegrond verklaard en dit vernietigd. De rechtbank oordeelde dat artikel 31 van verordening nr. 1408/71 in een situatie als de onderhavige geen doorslaggevend gewicht kan worden toegekend; dat niet het Spaanse socialezekerheidsorgaan het bevoegde orgaan was dat de in artikel 22, lid 1, sub c, bedoelde toestemming diende te verlenen, en dat de kosten van de behandeling, gelet op de artikelen 28 en 31 van deze verordening, in onderling verband gezien, voor rekening van het Nederlandse orgaan moesten komen. ANOZ Zorgverzekeringen heeft tegen deze beslissing bij de Centrale Raad van Beroep hoger beroep ingesteld.

II ─ De prejudiciële vragen

13. Om deze twee zaken te kunnen beslechten, heeft de Centrale Raad van Beroep het Hof de volgende drie prejudiciële vragen gesteld:

1) Heeft artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 ook betrekking op een (gezinslid van een) rechthebbende op pensioen of rente, die krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats ─ in casu het Franse respectievelijk het Spaanse ziekenfondsorgaan ─ voor rekening van het overeenkomstig artikel 28, lid 2, sub a, van deze verordening aangewezen bevoegde orgaan ─ in casu het Nederlandse ziekenfondsorgaan ─, in het geval dat de pensioengerechtigde (of zijn gezinsleden) zich met het oog op de medische behandelingen naar de bevoegde lidstaat ─ Nederland ─ begeeft?

2) Indien het antwoord op vraag 1 bevestigend luidt, welk orgaan dient dan de toestemming als bedoeld in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening (EEG) nr. 1408/71 te verlenen?

3) Indien het antwoord op vraag 1 ontkennend luidt, is op het recht op verstrekkingen van een (gezinslid van een) pensioen- of rentetrekker, die krachtens artikel 28 van verordening (EEG) nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats ─ in casu het Franse respectievelijk het Spaanse ziekenfondsorgaan ─ voor rekening van het overeenkomstig artikel 28, lid 2, sub a, van verordening (EEG) nr. 1408/71 aangewezen bevoegde orgaan ─ in casu het Nederlandse ziekenfondsorgaan ─, bij verblijf op het grondgebied van de bevoegde staat het bepaalde in artikel 21 dan wel het bepaalde in artikel 31 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van toepassing?

III ─ De procedure voor het Hof

14. In deze zaak zijn binnen de bij artikel 20 's Hofs Statuut-EG gestelde termijn schriftelijke opmerkingen ingediend door Van der Duin, door de regeringen van Duitsland, Spanje, Frankrijk, Nederland en het Verenigd Koninkrijk en door de Commissie.Ter terechtzitting van 26 september 2002 zijn mondelinge opmerkingen gemaakt door de vertegenwoordigers van Van der Duin en van ANOZ Zorgverzekeringen en door de gemachtigden van de regeringen van Spanje, Nederland, het Verenigd Koninkrijk en van de Commissie.

IV ─ Onderzoek van de prejudiciële vragen

A ─ De eerste vraag

15. Met de eerste vraag wenst de nationale rechterlijke instantie te vernemen, of artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 ook van toepassing is op een rechthebbende op een pensioen of een gezinslid, die krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van de ziekteverzekering van het orgaan van de woonplaats voor rekening van het orgaan van de ter zake van pensioenen bevoegde staat, wanneer hij zich met het oog op een medische behandeling naar het grondgebied van deze laatste staat begeeft.

16. Van der Duin verklaart dat hij ten tijde van de medische behandeling in Nederland zowel in dat land als in Frankrijk verzekerd was, dat hij zich op aanbeveling van de Ziekenfondsraad naar zijn land van oorsprong heeft begeven en dat hij meende dat de kosten van de medische behandeling daar verzekerd waren door middel van formulier E 111. Hij beweert dat de behandeling spoedeisend was en dat deze volgens een specialist nodig was. Zijn vertegenwoordiger heeft ter terechtzitting verder nog verklaard dat hij tijdens zijn ziekenhuisverpleging in Nederland opnieuw in dat land woonde.

17. ANOZ Zorgverzekeringen en de regeringen van de lidstaten die in deze procedure zijn verschenen, zijn het erover eens, dat pensioentrekkers die bij de ziekteverzekering in een lidstaat zijn aangesloten en die in een andere lidstaat wonen, ingevolge artikel 28, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 aanspraak hebben op verstrekkingen voor rekening van laatstgenoemde lidstaat, alsof zij krachtens de wettelijke regeling van deze staat recht hadden op een pensioen en recht hadden op deze verstrekkingen. Op deze wijze worden bevoegdheden op het gebied van de gezondheidszorg overgedragen, aangezien de pensioentrekker volledig in het stelsel van zijn nieuwe woonstaat wordt opgenomen en met de nationale pensioentrekkers wordt gelijkgesteld. Ook zijn zij van mening dat artikel 22, lid 1, sub c, van toepassing is op de pensioentrekkers, zodat zij in elke willekeurige lidstaat aanspraak hebben op verstrekkingen van de ziekteverzekering, mits zij toestemming hebben gekregen van het bevoegde orgaan, dat wil zeggen het orgaan van de staat waar zij wonen.De Spaanse regering voegt eraan toe dat indien pensioentrekkers zonder voorafgaande toestemming van het orgaan van de woonstaat zich voor medische behandeling konden begeven naar de staat die hun pensioen uitbetaalt, dit afbreuk zou doen aan artikel 95 van verordening nr. 574/72, dat is gebaseerd op de gemiddelde nationale kosten dat enkel de uitgaven omvat voor occasionele behandelingen in het buitenland krachtens artikel 31 van verordening nr. 1408/71. Zij herinnert eraan dat de landen van het Middellandse-Zeegebied, waar duizenden pensioentrekkers van andere lidstaten permanent zijn gevestigd, bijzonder zouden worden benadeeld indien deze personen het recht zouden krijgen, voor een behandeling voor rekening van de staat van de woonplaats terug te keren naar de staat die hun pensioen uitbetaalt. (11)

18. Volgens de Commissie wordt in het stelsel van artikel 28 van verordening nr. 1408/71 de nieuwe staat van de woonplaats de bevoegde staat, zodra de pensioentrekker en de leden van zijn gezin zich bij het socialezekerheidsorgaan van die staat hebben ingeschreven. De situatie van een pensioentrekker op wie deze regeling van toepassing is en die in een andere lidstaat dan de woonstaat medische verstrekkingen ontvangt, wordt geregeld bij artikel 31 van verordening nr. 1408/71, indien hij deze nodig heeft tijdens een verblijf, en bij artikel 22, lid 1, sub c, wanneer hij zich naar die staat begeeft met het oog op een bepaalde medische behandeling. Dat de lidstaat waar hem gezondheidszorg wordt verleend, de staat is die zijn pensioen uitbetaalt, is niet relevant.

19. Ik stel vast dat de lidstaten die opmerkingen hebben ingediend, het erover eens zijn dat de eerste vraag bevestigend dient te worden beantwoord, en dat de Commissie dezelfde mening is toegedaan. Niet zo eensgezind zijn blijkbaar echter de twee Nederlandse rechters bij wie tot nu toe deze twee hoofdgedingen hebben gediend. Volgens de beschikking van de Centrale Raad van Beroep was de Arrondissementsrechtbank van 's-Hertogenbosch met betrekking tot de beschreven feiten die sterke gelijkenissen vertonen, van oordeel dat ANOZ Zorgverzekeringen niet verplicht was de kosten van de ziekenhuisverpleging van Van der Duin te vergoeden omdat het Franse ziekenfonds geen toestemming had verleend, terwijl de Arrondissementsrechtbank van Utrecht verklaarde dat het Spaanse ziekenfonds niet de bevoegde instelling was om de in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 bedoelde toestemming te verlenen en dat de operatie van Van Wegberg-van Brederode voor rekening van ANOZ Zorgverzekeringen moest komen. In de verwijzingsbeschikking zelf wordt verklaard dat artikel 22, voorzover hierin de medische verstrekkingen buiten de bevoegde staat worden geregeld, niet geldt voor deze geschillen, aangezien Nederland overeenkomstig het bepaalde in artikel 1, sub o tot en met q, voor deze twee verzekerden de bevoegde lidstaat is gebleven, ook al hebben zij hun woonplaats in een ander land gevestigd, zodat veeleer artikel 31 van verordening nr. 1408/71 (12) van toepassing is op deze gevallen.

20. Dienaangaande wil ik eraan herinneren dat overeenkomstig artikel 249 EG zowel verordening nr. 1408/71 als toepassingsverordening nr. 574/72, die zijn vastgesteld om uitvoering te geven aan artikel 42 EG, rechtstreeks toepasselijk zijn in de lidstaten. De bepalingen daarvan moeten ook eenvormig worden toegepast door de nationale autoriteiten, waaronder de rechterlijke instanties.

21. Artikel 22 van verordening nr. 1408/71 maakt deel uit van hoofdstuk 1 van titel III, dat betrekking heeft op prestaties voor ziekte en moederschap. Afdeling 2 van dit hoofdstuk, dat de artikelen 19 tot en met 24 omvat, betreft werknemers of zelfstandigen en hun gezinsleden. (13) Dit artikel regelt drie gevallen: verstrekkingen tijdens een verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde staat, de terugkeer of de overbrenging van de woonplaats naar een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap en de noodzaak om zich voor passende behandeling naar een andere lidstaat te begeven.

22. Voor de beslechting van deze zaak is enkel het derde geval van belang, bedoeld in lid 1, sub c-i, en lid 2, tweede alinea. Krachtens deze bepaling heeft de werknemer die aan de door de wettelijke regeling van een staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet en die van het desbetreffende orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven om een passende behandeling te ondergaan, recht op verstrekkingen welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend, alsof deze werknemer bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat van de woonplaats voorziet, of wanneer de behandeling, gelet op de gezondheidstoestand van de betrokkene van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.Volgens deze bepaling moet de betrokkene dus toestemming van het bevoegde orgaan verkrijgen voordat hij zich verplaatst, hoewel het Hof heeft aanvaard dat, wanneer een op basis van artikel 22, lid 1, sub c, ingediend verzoek om toestemming van een sociaalverzekerde wordt afgewezen en deze afwijzing achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing ongegrond wordt verklaard, de verzekerde van het bevoegde orgaan rechtstreeks de vergoeding kan vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan voor zijn rekening zou hebben genomen indien de toestemming meteen was gegeven. (14)

23. In het arrest Pierik II (15) heeft het Hof de personele werkingssfeer van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 afgebakend. Daarin ging het om de vraag of die bepaling, waarin het recht op verstrekkingen in natura aan de werknemer wordt verleend, ook van toepassing is op de rechthebbende op een pensioen die niet of niet meer actief is en die het bevoegde orgaan toestemming vraagt om zich naar een andere lidstaat te begeven dan waar hij woont, teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan.Het Hof heeft verklaard dat de omschrijving van het begrip werknemer, gegeven voor de toepassing van deze verordening, een algemene strekking heeft en eenieder omvat die, al dan niet beroepswerkzaamheden verrichtend, verzekerd is krachtens de socialezekerheidswetgeving van een of meer lidstaten. Derhalve vallen rechthebbenden op een pensioen, zelfs indien zij geen beroepswerkzaamheden verrichten, wegens hun aansluiting bij een stelsel van sociale zekerheid onder de bepalingen van de verordening inzake werknemers, tenzij voor hen bijzondere bepalingen gelden. (16)

24. In het arrest is vervolgens vastgesteld, dat de artikelen 27 tot en met 33 deel uitmaken van afdeling 5 van titel III, hoofdstuk 1, die betrekking heeft op pensioen- of rentetrekkers en hun gezinsleden, en dat deze bepalingen uitsluitend gelden voor die categorieën van verzekerden. Het Hof heeft daaruit twee conclusies getrokken: ten eerste verleent artikel 31 de pensioen- of rentetrekkers het recht op verstrekkingen wanneer zij die nodig hebben tijdens een verblijf in een lidstaat waarin zij niet wonen.Ten tweede regelt artikel 22, lid 1, sub c, van afdeling 2 van hetzelfde hoofdstuk het recht op verstrekkingen in natura van de ziekteverzekering van een in een lidstaat wonende persoon die het bevoegde orgaan toestemming vraagt om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde een passende behandeling te ondergaan, aangezien afdeling 5 geen specifieke bepaling bevat die geldt voor pensioentrekkers die zich in die situatie bevinden.

25. Welk orgaan verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg die pensioentrekkers nodig hebben, die in een andere lidstaat wonen dan die welke hun pensioen uitbetaalt en waarin zij geen recht op verstrekkingen kunnen laten gelden, is geregeld bij artikel 28 van verordening nr. 1481/71, volgens hetwelk de rechthebbende op een pensioen die zich in de beschreven omstandigheden bevindt, voor zichzelf en zijn gezinsleden recht heeft op prestaties van de ziekteverzekering, voorzover hij op grond van de wettelijke regeling van de voor de pensioenverzekering bevoegde lidstaat recht op prestaties zou hebben indien hij op het grondgebied van de betrokken staat woonde. De verstrekkingen worden voor rekening van de staat die het pensioen verschuldigd is, verleend door het orgaan van het land waarin hij woont, alsof hij krachtens de wettelijke regeling van de laatstbedoelde staat recht had op een pensioen en recht op verstrekkingen had.Aldus wordt met deze regel niet alleen het gelijkheidsbeginsel toegepast, door deze pensioentrekkers gelijk te stellen met degenen die volgens de nationale regeling pensioentrekker zijn, maar wordt ook het voor de medische prestaties verantwoordelijke orgaan veranderd: dit is niet langer het orgaan waarbij de betrokkene is aangesloten, namelijk dat van de staat die het pensioen verschuldigd is, aangezien deze verstrekkingen worden verleend door het socialezekerheidsorgaan van de staat waar hij woont.Het gaat om een uitsluitend voor de pensioentrekkers en hun gezinsleden geldende specifieke bepaling, waarmee de wetgever aanvankelijk de bedoeling lijkt te hebben gehad het voor migrerende werknemers gemakkelijker te maken zich aan het einde van hun beroepsloopbaan opnieuw in hun staat van herkomst te vestigen, maar de laatste jaren is deze regeling voor vele Europese pensioentrekkers echter een stimulans geworden om zich in warme landen met een gunstig klimaat voor hun gezondheid te vestigen, terwijl de dekking door de ziekteverzekering gewaarborgd blijft.

26. Deze verantwoordelijkheid voor het verstrekken van de medische prestaties wordt evenwel niet automatisch overgedragen aan het orgaan van de staat van de woonplaats; de overdracht geschiedt niet door de loutere verandering van woonplaats, maar vereist, om effectief te zijn, een wilsuiting van de betrokkene in die zin.In artikel 29 van verordening nr. 574/72 wordt bepaald dat de pensioentrekker, om op het grondgebied van de lidstaat waar hij woont, in aanmerking te komen voor verstrekkingen krachtens artikel 28, lid 1, van verordening nr. 1408/71, zich moet doen inschrijven bij het orgaan van zijn woonplaats, onder overlegging van een verklaring waarin wordt bevestigd dat hij recht op genoemde verstrekkingen heeft krachtens de wettelijke regeling op grond waarvan een pensioen verschuldigd is. Deze verklaring wordt op verzoek van de pensioentrekker afgegeven door het orgaan dat het pensioen verschuldigd is. Indien de pensioentrekker de verklaring niet overlegt, verzoekt het orgaan van de woonplaats het orgaan dat het pensioen verschuldigd is, erom. In afwachting van de ontvangst van deze verklaring kan het orgaan van de woonplaats de pensioentrekker en zijn gezinsleden voorlopig inschrijven op vertoon van de door dit orgaan toegelaten bewijsstukken. Deze inschrijving is voor het orgaan dat de kosten van de verstrekkingen moet dragen, slechts bindend wanneer de verklaring is afgegeven.

27. Zodra de inschrijving is verricht, zorgt het orgaan van de woonplaats voor de verstrekkingen van de ziekteverzekering. (17) Aangezien de pensioentrekkers van andere lidstaten met de nationale pensioentrekkers zijn gelijkgesteld, krijgen zij allen onder dezelfde voorwaarden gezondheidszorg, zowel op het grondgebied van de staat van de woonplaats als in elke andere lidstaat, ofwel omdat zij daar verblijven, in welk geval artikel 31 van verordening nr. 1408/71 op hen van toepassing is, ofwel omdat zij zich daarheen hebben begeven om krachtens artikel 22, lid 1, sub c-i, en lid 2 , een medische behandeling te ondergaan.

28. Een bijkomend argument voor deze uitlegging levert artikel 95 van verordening nr. 574/72, dat nauwkeurig regelt hoe de verstrekkingen van de ziekteverzekering die aan de pensioentrekkers en hun gezinsleden worden verleend wanneer zij in een andere staat wonen dan die welke het pensioen uitbetaalt (18) , tussen de organen onderling worden vergoed.Volgens deze regel wordt het bedrag van de krachtens artikel 28, lid 1, verleende verstrekkingen door de bevoegde organen, op basis van een vast bedrag dat het bedrag van de werkelijke uitgaven zo dicht mogelijk benadert, vergoed aan de organen die genoemde verstrekkingen hebben verleend. Dat vaste bedrag wordt verkregen door de gemiddelde jaarlijkse kosten per pensioentrekker te vermenigvuldigen met het gemiddelde jaarlijkse aantal pensioentrekkers waarmee rekening moet worden gehouden, en de uitkomst daarvan met 20 % te verminderen. (19) Lid 3 bevat de regels voor de vaststelling van de factoren voor de berekening van het vaste bedrag en lid 4 voorziet in een inventaris die door het orgaan van de woonplaats moet worden bijgehouden, om te kunnen nagaan hoeveel pensioentrekkers in de berekening moeten worden opgenomen.Indien ingevolge artikel 28 het orgaan van de woonplaats het voor de verstrekkingen verantwoordelijke orgaan wordt, terwijl het bevoegde orgaan, dat wil zeggen het orgaan van de staat die het pensioen uitbetaalt, daarvoor een vast bedrag betaalt, is laatstgenoemd orgaan, zolang de pensioentrekker bij het orgaan van de woonplaats ingeschreven blijft, ontheven van de hoofdverplichting, namelijk het verlenen van verstrekkingen.

29. Ter afsluiting van mijn betoog wil ik nog onderstrepen dat formulier E 121, dat door het socialezekerheidsorgaan van de staat die het pensioen verschuldigd is, aan elke belanghebbende wordt afgegeven voor overlegging aan de staat van de woonplaats, geen aanwijzingen bevat over de praktische gevolgen die deze handeling meebrengt voor zijn recht op prestaties. Men dient zich af te vragen of er niet gevallen zijn geweest waarin feiten als die van de twee hoofdgedingen zich hebben voorgedaan wegens loutere onwetendheid van de patiënt die haastig toegeeft aan de impuls om zijn kwaal in zijn eigen land te laten behandelen.Om dergelijke situaties te voorkomen lijkt het mij redelijk dat in het gedeelte van het formulier met aanwijzingen voor de pensioengerechtigde (20) duidelijk wordt vermeld dat, zodra iemand in het register van het socialezekerheidsorgaan van de staat van de woonplaats is ingeschreven en zolang deze situatie blijft bestaan, laatstgenoemd orgaan als enige verplicht is de gezondheidszorg te verstrekken die de pensioentrekker nodig heeft, zodat hij vooraf toestemming moet vragen wanneer hij geprogrammeerde zorg in het buitenland nodig heeft. (21)

30. Gelet op een en ander meen ik dat de eerste vraag bevestigend moet worden beantwoord. Het antwoord aan de nationale rechter moet dus luiden dat artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 ook geldt voor een rechthebbende op een pensioen of een gezinslid, die krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats voor rekening van de staat die ter zake van pensioenen bevoegd is, en die zich met het oog op een medische behandeling naar het grondgebied van laatstgenoemde staat begeeft.

B ─ De tweede vraag

31. Voorts wenst de Centrale Raad van Beroep te vernemen, welk orgaan in dat geval dan de toestemming zoals bedoeld in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 dient te verlenen.

32. Ik ben het eens met ANOZ Zorgverzekeringen, de lidstaten die in de procedure opmerkingen hebben gemaakt, en de Commissie, die allen van mening zijn dat het orgaan van de staat van de woonplaats, in wiens register de betrokkene zich heeft ingeschreven, bevoegd is om toestemming te verlenen dan wel te weigeren voor de verplaatsing naar het grondgebied van een andere staat met het oog op medische behandeling.Bij toepassing van artikel 28 van verordening nr. 1408/71 wordt het orgaan van het land van de woonplaats immers verantwoordelijk voor het verlenen van de nodige verstrekkingen aan de pensioentrekkers van andere lidstaten en de leden van hun gezin, alsof zij hun pensioen krachtens de nationale wettelijke regeling zouden ontvangen. Voorzover dit orgaan E 112-formulieren voor zijn eigen pensioentrekkers afgeeft wanneer zij zich naar een andere lidstaat wensen te begeven voor een medische behandeling, dient het dit ook te doen voor de pensioentrekkers van de overige lidstaten die bij hem ingeschreven zijn als rechthebbenden op verstrekkingen.

33. Deze uitlegging wordt bevestigd door artikel 93 van verordening nr. 574/72, volgens hetwelk het werkelijke bedrag van de krachtens artikel 22 van verordening nr. 1408/71 verleende verstrekkingen door het bevoegde orgaan aan het orgaan dat deze verstrekkingen heeft verleend, wordt vergoed, zoals dit bedrag uit de boekhouding van laatstgenoemd orgaan blijkt. Volgens lid 2 wordt voor de toepassing van deze regel het orgaan van de woonplaats van de pensioen- of rentetrekker of zijn gezinslid als het bevoegde orgaan beschouwd.

34. Artikel 95, juncto artikel 93, van verordening nr. 574/72 geeft een helder en volledig beeld van de intentie van de wetgever aangaande de financiering van de gezondheidszorg voor pensioentrekkkers die in een andere staat wonen dan de staat die hun pensioen uitbetaalt. Zodra de pensioentrekker zich in de staat van de woonplaats als rechthebbende op medische verstrekkingen heeft ingeschreven, moet het orgaan van deze staat ervoor zorgen dat hij onder dezelfde voorwaarden als de nationale pensioentrekkers de nodige gezondheidszorg ontvangt. Het orgaan van de staat die het pensioen verschuldigd is, betaalt daarentegen het bij artikel 95 vastgestelde bedrag aan de staat van de woonplaats. Indien het orgaan van de staat van de woonplaats overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 de pensioentrekker toestaat zich met het oog op een medische behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven, moet het overeenkomstig artikel 93 van verordening nr. 574/72 aan het orgaan dat de gezondheidszorg verstrekt, het werkelijke bedrag van de verstrekkingen vergoeden, zoals dit uit de boekhouding van dat orgaan blijkt. Gelet op het verschil tussen de gemiddelde kosten van de gezondheidszorg voor pensioentrekkers, naargelang deze in het ene of het andere land wordt verleend, is het evenwel gemakkelijk te voorspellen dat het socialezekerheidsorgaan van de lidstaat van de woonplaats de patiënt niet telkens wanneer deze daarom verzoekt, toestemming zal verlenen, vooral indien de gevraagde behandeling tijdig kan worden verstrekt door instellingen waarmee reeds overeenkomsten zijn gesloten.

35. Er is een laatste argument dat mij ook overtuigend lijkt. Indien de bevoegdheid voor het verlenen van de toestemming toekwam aan het orgaan van de staat die het pensioen uitbetaalt, zou het praktisch onmogelijk zijn artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 ten gunste van de door artikel 28 gedekte pensioentrekkers toe te passen, want wanneer dient te worden beoordeeld of de toestemming overeenkomstig artikel 22, lid 2, tweede alinea, kan worden geweigerd, zou dat orgaan moeilijk kunnen vaststellen: a) of de behandeling die de verzekerde nodig heeft, behoort tot de prestaties waarin door de staat van de woonplaats is voorzien; en b) of gelet op de gezondheid van de patiënt en het te verwachten ziekteverloop, deze behandeling niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont. Afgezien daarvan zou de pensioentrekker zich waarschijnlijk voor een geneeskundig onderzoek moeten begeven naar de lidstaat die zijn pensioen uitbetaalt, of zou laatstgenoemde staat op zijn minst een specialist moeten zenden om in de staat van de woonplaats een medische keuring te verrichten.

36. Gelet op een en ander, meen ik dat de toestemming voor de in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 bedoelde verplaatsing naar een van de overige lidstaten, met name de staat die het pensioen uitbetaalt, moet worden verleend door het orgaan van de woonplaats van de pensioentrekker of het gezinslid, waar hij is ingeschreven als rechthebbende op verstrekkingen krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 en artikel 29 van verordening nr. 574/72.

C ─ De derde vraag

37. De derde prejudiciële vraag is enkel gesteld voor het geval de tweede vraag ontkennend zou worden beantwoord. Aangezien ik het Hof in overweging geef die vraag bevestigend te beantwoorden, behoeft de laatste vraag niet meer te worden onderzocht.

V ─ Conclusie

38. Gelet op een en ander, geef ik het Hof in overweging de vragen van de Centrale Raad van Beroep te beantwoorden als volgt:

1) Artikel 22, lid 1, sub c, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de bijgewerkte versie van verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983, heeft ook betrekking op een rechthebbende op pensioen of een lid van zijn gezin, die krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats voor rekening van het orgaan van de ter zake van pensioenen bevoegde staat, wanneer hij zich met het oog op een medische behandeling naar het grondgebied van deze laatste staat begeeft.

2) De toestemming voor de in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 bedoelde verplaatsing naar een van de overige lidstaten, met name de staat die het pensioen uitbetaalt, moet worden verleend door het orgaan van de lidstaat van de woonplaats van de pensioentrekker of het lid van zijn gezin, waar hij is ingeschreven als rechthebbende op verstrekkingen krachtens artikel 28 van verordening nr. 1408/71 en artikel 29 van verordening nr. 574/72.

1 –: Oorspronkelijke taal: Spaans.

2 –: Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB L 149, blz. 2), in de versie van verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983 tot wijziging en bijwerking van verordening nr. 1408/71 en van verordening (EEG) nr. 574/92 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 1408/71 (PB L 230, blz. 6).

3 –: Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71 (PB L 74, blz. 1), in de versie van verordening nr. 3095/95 van de Raad van 22 december 1995 tot wijziging van verordening (EEG) nr. 1408/71, verordening nr. 574/72, verordening (EEG) nr. 1247/92 en verordening (EEG) nr. 1945/93 (PB L 335, blz. 1).

4 –: Voor de toepassing van verordening nr. 1408/71 en verordening nr. 574/72 moesten door de krachtens artikel 80 van verordening nr. 1408/71 ingestelde Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers verschillende modelformulieren in alle officiële talen, die in het algemeen als attest worden gebruikt, worden goedgekeurd. De in deze zaak vermelde modelformulieren zijn goedgekeurd bij besluit nr. 130 van 17 oktober 1985 betreffende de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de verordeningen nr. 1408/71 en nr. 574/72 (E 001; E 101-127; E 201-215; E 301-303; E 401-411) (PB 1986, L 192, blz. 1).

5 –: Volgens de inlichtingen die de Nederlandse regering in haar schriftelijke opmerkingen heeft verstrekt, moeten de rechthebbenden op een krachtens de Nederlandse wettelijke regeling verschuldigd pensioen die niet in Nederland wonen en die overeenkomstig een verordening van de Raad recht hebben op verstrekkingen ten laste van de ziekteverzekering, zich aansluiten bij dit ziekenfonds.

6 –: Betreffende het recht op verstrekkingen bij verblijf in een andere lidstaat.

7 –: Aanvraag van een verklaring inzake het recht op verstrekkingen.

8 –: Betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekteverzekering.

9 –: De rekeningen beliepen 60 896,80 NLG, ofwel 27 633,76 euro.

10 –: Volgens de inlichtingen waarover de Commissie beschikt, bedraagt de rekening 8 359,08 NLG, ofwel 3 793,10 euro.

11 –: Opgemerkt zij dat indien artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 niet van toepassing was op deze pensioentrekkers, meer landen economisch nadeel hiervan zouden ondervinden. De regering van het Verenigd Koninkrijk deelt mee dat ongeveer 40 000 personen een pensioen of een rente trekken en in Ierland wonen. Indien zij zich voor medische hulp naar het Verenigd Koninkrijk konden begeven, zou dit land uiteindelijk twee maal betalen: de eerste maal door de jaarlijkse betaling aan Ierland van het totaalbedrag voor verstrekkingen en een tweede maal door het verstrekken van hulp in natura, waarvoor het land geen vergoeding kan verkrijgen.

12 –: Dit artikel regelt onder welke voorwaarden pensioentrekkers en hun gezinsleden tijdens een verblijf in een lidstaat waar zij niet wonen, onder dekking van formulier E 111 recht hebben op medische hulp. Zie mijn conclusie van 15 oktober 2002 in zaak C-326/00, Ioannidis.

13 –: Teneinde het tijdelijk verblijf en de toegang tot medische hulp op het grondgebied van de Unie, met toestemming van het bevoegde orgaan, te vergemakkelijken, heeft de Raad verordening nr. 3095/95 vastgesteld, waardoor de toepassing van artikel 22, lid 1, sub a en c, is uitgebreid tot alle onderdanen van de Gemeenschap die krachtens de wettelijke regeling van een lidstaat verzekerd zijn, en op de met hen samenwonende gezinsleden, ook wanneer zij geen werknemer of zelfstandige zijn.

14 –: Arrest van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a. (C-368/98, Jurispr. blz. I-5363, punt 34).

15 –: Arrest van 31 mei 1979, Pierik (182/78, Jurispr. blz. 1977, punt 3).

16 –: Ibidem, punt 4.

17 –: De gemachtigde van Spanje heeft ter terechtzitting meegedeeld dat thans 83 600 gemeenschapsonderdanen krachtens deze regeling zijn ingeschreven bij de socialezekerheidsorganen van zijn land. Daarvan zijn 7 000 personen Nederlandse pensioengerechtigden of gezinsleden van hen.

18 –: Teneinde het vergoedbare vast bedrag voor de werkelijke uitgaven die de organen van de lidstaten hebben gedaan, een beetje dichter te benaderen, werd deze bepaling gewijzigd bij verordening (EG) nr. 3095/95. Voor de betrekkingen met de Franse Republiek werd, gelet op de administratieve moeilijkheden die zich in die staat konden voordoen, voorzien in een overgangsperiode.

19 –: Deze kosten verschillen sterk van staat tot staat. Zie bijvoorbeeld de gemiddelde kosten zoals berekend voor de verstrekkingen per persoon en per maand voor het jaar 1999. Voor Spanje was het bedrag 119,11 euro, terwijl het voor Oostenrijk opliep tot 214,83 euro (PB 2001, C 76, blz. 5). De gemachtigde van Spanje heeft ter terechtzitting nog een aantal belangrijke gegevens verstrekt: in 1998 bedroeg de gemiddelde kostprijs in euro 111 in Spanje, 243 in Duitsland en 322 in Nederland. Voor 1999 waren de bedragen voor deze landen in dezelfde volgorde: 119, 253 en 340, en voor 2000, 127, 261 en 358.

20 –: Thans vermeldt dit formulier slechts twee punten: de naam van het socialezekerheidsorgaan in het land van bestemming, waaraan de betrokkene het formulier voor de inschrijving moet overleggen, en de verplichting tot inkennisstelling van elke verandering waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd, zoals de schorsing of de intrekking van het pensioen of een verandering van woonplaats.

21 –: Mijn voorstel is allerminst revolutionair. Dergelijke informatie komt bijvoorbeeld voor op formulier E 111, waarop duidelijk is vermeld dat daaraan geen rechten op verstrekkingen kunnen worden ontleend als de reis gemaakt is met de bedoeling in het buitenland gezondheidszorg te verkrijgen.