IARSCRÍBHINN

DEARBHÚ NEAMHSPLEÁCHAIS AGUS EASPA COINBHLEACHT LEASA

Dearbhaímse, a bhfuil mo shíniú anseo thíos, ...................................., gur thug mé do m’aire Airteagal 11(1) de Rialachán (AE, Euratom) Uimh. 1141/2014 ó Pharlaimint na hEorpa agus ón gComhairle maidir le reacht agus cistiú páirtithe polaitiúla Eorpacha agus fondúireachtaí polaitiúla Eorpacha agus go bhfeidhmeoidh mé mo chuid feidhmeanna i mo cháil mar chomhalta den choiste daoine neamhspleácha oirirce ar bhealach a bheidh go hiomlán neamhspleách agus go hiomlán i gcomhréir le rialacha an Rialacháin sin.

Ní iarrfaidh mé treoir ná ní ghlacfaidh mé treoir ó aon institiúid nó rialtas ná ó aon chomhlacht, oifig nó gníomhaireacht eile. Staonfaidh mé ó aon ghníomh a bheadh ar neamhréir le cineál mo chuid dualgas.

Dearbhaím nach ann do choinbhleacht leasa i mo chás-sa, chomh fada agus is eol dom. Bíonn coinbhleacht leasa ann i gcás ina gcuirtear as d’fheidhmiú neamhchlaonta oibiachtúil na ndualgas atá orm i mo cháil mar chomhalta den choiste daoine neamhspleácha oirirce ar chúiseanna a bhaineann le cúrsaí teaghlaigh, leis an saol pearsanta, le cleamhnacht pholaitiúil, náisiúnta, fealsúnachta nó chreidimh, le leas eacnamaíoch nó le haon leas eile a bheadh i bpáirt agam le faighteoir.

Dearbhaím, go háirithe, nach comhalta de Pharlaimint na hEorpa, den Chomhairle ná den Choimisiún mé. Níl aon sainordú toghchánach agam. Ní oifigeach ná seirbhíseach eile de chuid an Aontais Eorpaigh mé. Ní fostaí mé de pháirtí polaitiúil Eorpach ná d’fhondúireacht pholaitiúil Eorpach agus níorbh ea riamh.