<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">1.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Rozporządzenie nr 883/2004</HT></TXT></NP></TI>3.Zgodnie z motywami 20 i 22 rozporządzenia nr 883/2004:(20)W dziedzinie świadczeń z tytułu ubezpieczenia na wypadek choroby, macierzyństwa i równoważnych świadczeń dla ojca osoby ubezpieczone, jak również członkowie ich rodzin mieszkający lub przebywający w innym państwie członkowskim niż właściwe państwo członkowskie powinni mieć zapewnioną ochronę.[…]
(22)Szczególne położenie osób ubiegających się o emeryturę lub rentę oraz emerytów i rencistów, a także członków ich rodzin czyni koniecznym wprowadzenie przepisów dotyczących ubezpieczenia na wypadek choroby dostosowanych do tej sytuacji.4.Zgodnie z art. 1 lit. c), q), s) i va) tego rozporządzenia:Do celów stosowania niniejszego rozporządzenia:
[…]
- c)określenie ubezpieczony, w odniesieniu do działów ubezpieczenia społecznego objętych przepisami tytułu III, rozdział 1 i 3, oznacza każdą osobę spełniającą warunki wymagane na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego właściwego zgodnie z tytułem II do posiadania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem przepisów niniejszego rozporządzenia;
[…]
- q)określenie instytucja właściwa oznacza:
- (i)instytucję, w której zainteresowany jest ubezpieczony w chwili składania wniosku o świadczenie;
albo
- (ii)instytucję, od której zainteresowany ma prawo uzyskać świadczenia lub miałby prawo do uzyskania świadczeń, gdyby on sam lub członkowie jego rodziny zamieszkiwali na terytorium państwa członkowskiego, gdzie znajduje się ta instytucja,
[…]
- s)określenie właściwe państwo członkowskie oznacza państwo członkowskie, na terytorium którego znajduje się instytucja właściwa;
[…]
- va)określenie świadczenia rzeczowe oznacza:
- (i)do celów tytułu III rozdział 1 (świadczenia z tytułu choroby, macierzyństwa i równoważne świadczenia dla ojca) – świadczenia rzeczowe przewidziane w ustawodawstwie państwa członkowskiego, które służą zapewnieniu, udostępnieniu, bezpośredniemu opłaceniu lub zwrotowi kosztów opieki medycznej oraz produktów i usług stanowiących element dodatkowy takiej opieki. Określenie to obejmuje również świadczenia rzeczowe z tytułu długotrwałej opieki;
[…].
5.Artykuł 2 wspomnianego rozporządzenia, zatytułowany Zakres podmiotowy, stanowi w ust. 1:Niniejsze rozporządzenie stosuje się do obywateli państwa członkowskiego, bezpaństwowców i uchodźców mieszkających w państwie członkowskim, którzy podlegają lub podlegali ustawodawstwu jednego lub kilku państw członkowskich oraz do członków ich rodzin i osób pozostałych przy życiu.
6.Zawarty w tytule II tego rozporządzenia, zatytułowanym Określenie mającego zastosowanie ustawodawstwa, art. 11, zatytułowany Zasady ogólne, stanowi w ust. 3 lit. e):Zgodnie z przepisami art. 12–16:
[…]
- e)każda inna osoba, do której nie mają zastosowania przepisy lit. a)–d) podlega ustawodawstwu państwa członkowskiego, w którym ma miejsce zamieszkania, bez uszczerbku dla innych przepisów niniejszego rozporządzenia, gwarantujących jej świadczenia na podstawie ustawodawstwa jednego lub kilku innych państw członkowskich.
7.Tytuł III rozporządzenia nr 883/2004, Przepisy szczególne dotyczące różnych kategorii świadczeń, zawiera rozdział 1, którego sekcja 1 nosi tytuł Ubezpieczeni i członkowie ich rodzin, z wyjątkiem emerytów lub rencistów i członków ich rodzin.8.Artykuł 18 ust. 1 tego rozporządzenia ma następujące brzmienie:1.O ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny, o których mowa w art. 17, są też uprawnieni do świadczeń rzeczowych w czasie pobytu we właściwym państwie członkowskim. Świadczenia rzeczowe udzielane są przez instytucję właściwą i na jej własny koszt, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jak gdyby zainteresowane osoby zamieszkiwały w tym państwie członkowskim.
9.W zawartym w tej sekcji 1 art. 19 ust. 1 wspomnianego rozporządzenia, zatytułowanym Pobyt poza właściwym państwem członkowskim, przewidziano:O ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.
10.Artykuł 20 tego samego rozporządzenia, zawarty również w sekcji 1 i zatytułowany Udanie się w celu uzyskania świadczeń rzeczowych – zezwolenie na stosowne leczenie poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania, w ust. 1 i 2 stanowi:1.O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.2.Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania, oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.
11.Artykuł 24 rozporządzenia nr 883/2004, zatytułowany Brak prawa do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego miejsca zamieszkania i zawarty w sekcji 2 tytułu III tego rozporządzenia, zatytułowanej Emeryci i renciści oraz członkowie ich rodzin, ma następujące brzmienie:1.Osoba, która otrzymuje emeryturę lub rentę albo emerytury lub renty na podstawie ustawodawstwa jednego lub kilku państw członkowskich, a która nie jest uprawniona do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, na terytorium którego zamieszkuje, otrzymuje jednak te świadczenia dla siebie i dla członków swojej rodziny, o ile miałaby do tego prawo na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego lub co najmniej jednego z państw członkowskich właściwych w odniesieniu do jej emerytury lub renty, gdyby zamieszkiwała na terytorium tego państwa członkowskiego. Świadczenia udzielane są na rachunek instytucji określonej w ust. 2 przez instytucję miejsca zamieszkania, tak jak gdyby zainteresowany był uprawniony do emerytury lub renty i świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa tego państwa członkowskiego.2.W przypadkach, o których mowa w ust. 1, ciężar kosztów świadczeń rzeczowych spoczywa na instytucji określonej, zgodnie z następującymi zasadami:
- a)jeżeli emeryt lub rencista ma prawo do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa jednego państwa członkowskiego, koszty ponoszone są przez instytucję właściwą tego państwa członkowskiego;
[…].
12.Artykuł 27 tego rozporządzenia, zatytułowany Pobyt uprawnionego lub członków jego rodziny w państwie innym niż to, w którym mają miejsce zamieszkania – pobyt we właściwym państwie członkowskim – zgoda na uzyskanie właściwej opieki poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania, stanowi:1.Przepisy art. 19 mają zastosowanie mutatis mutandis do osoby otrzymującej emeryturę lub rentę albo emerytury lub renty na podstawie ustawodawstwa jednego lub kilku państw członkowskich i uprawnionej do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa jednego z państw członkowskich, które wypłacają jej świadczenie lub świadczenia, lub do członków jej rodziny, którzy przebywają w państwie członkowskim innym niż to, w którym mają miejsce zamieszkania.2.Przepisy art. 18 ust. 1 mają zastosowanie mutatis mutandis do osób określonych w ust. 1, kiedy przebywają one w państwie członkowskim, w którym znajduje się instytucja właściwa odpowiedzialna za koszt świadczeń rzeczowych udzielanych emerytowi lub renciście w państwie członkowskim, w którym ma on miejsce zamieszkania, a wspomniane państwo członkowskie tak wybrało i jest wymienione w załączniku IV.3.Przepisy art. 20 mają zastosowanie mutatis mutandis do emeryta lub rencisty i/lub członków jego rodziny, którzy przebywają w innym państwie członkowskim niż to, w którym mają oni miejsce zamieszkania, w celu uzyskania tam opieki właściwej dla ich stanu.4.O ile ust. 5 nie stanowi inaczej, koszt świadczeń rzeczowych, o których mowa w ust. 1–3, ponosi instytucja właściwa odpowiedzialna za koszt świadczeń rzeczowych udzielanych emerytowi lub renciście w państwie członkowskim, w którym ma on miejsce zamieszkania.5.Koszt świadczeń rzeczowych, o których mowa w ust. 3, ponosi instytucja miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty lub członków jego rodziny, jeżeli osoby te mają miejsce zamieszkania w państwie członkowskim, które wybrało wypłacanie na podstawie kwot zryczałtowanych. W tych przypadkach do celów stosowania przepisów ust. 3 za instytucję właściwą uważa się instytucję miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty lub członków jego rodziny.
13.Artykuł 31 tego rozporządzenia, zatytułowany Przepis ogólny, zawarty w sekcji 3 rozdziału 1 wspomnianego rozporządzenia, stanowi:Przepisy art. 23–30 nie mają zastosowania do emeryta [który ma] prawo do świadczeń na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego z tytułu wykonywania pracy najemnej lub pracy na własny rachunek. W takim przypadku w celu stosowania przepisów niniejszego rozdziału zainteresowany podlega przepisom art. 17–21.
<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">2.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Dyrektywa 2011/24</HT></TXT></NP></TI>14.Artykuł 3 tej dyrektywy ma następujące brzmienie:Do celów dyrektywy 2011/24 zastosowanie mają następujące definicje:
- a)opieka zdrowotna oznacza usługi zdrowotne świadczone przez pracowników służby zdrowia pacjentom w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych;
- b)ubezpieczony oznacza:
- (i)osoby, w tym członków ich rodzin i osoby pozostałe przy życiu, objęte art. 2 rozporządzenia [nr 883/2004] i które są ubezpieczone w znaczeniu art. 1 lit. c) tego rozporządzenia; oraz
- (ii)[…].
15.Artykuł 7 tej dyrektywy, zatytułowany Ogólne zasady zwrotu kosztów, stanowi w ust. 1 i 2:1.Bez uszczerbku dla rozporządzenia [nr 883/2004] i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.2.W drodze odstępstwa od ust. 1:
- a)jeżeli państwo członkowskie zostało wymienione w załączniku IV do rozporządzenia [nr 883/2004]
W następstwie przyjęcia rozporządzenia nr 988/2009 Królestwo Niderlandów zostało wymienione w załączniku IV do rozporządzenia nr 883/2004, zawierającym wykaz państw członkowskich, które przyznały więcej praw dla emerytów powracających do właściwego państwa członkowskiego (art. 27 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004).
i zgodnie z tym rozporządzeniem uznało uprawnienia do świadczeń chorobowych emerytów i członków ich rodzin zamieszkałych w innym państwie członkowskim, to w przypadku kiedy przebywają oni na jego terytorium, udzieli im opieki zdrowotnej na mocy niniejszej dyrektywy na swój własny koszt, zgodnie z własnym prawodawstwem, tak jak gdyby te osoby zamieszkiwały w tym państwie członkowskim wymienionym w tym załączniku;
[…].
16.Artykuł 8 wspomnianej dyrektywy, zatytułowany Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, stanowi w ust. 1 i 2:1.Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.2.Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:
- a)podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:
- i)obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub
- ii)występuje [obejmuje] konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;
[…]
Państwa członkowskie powiadamiają Komisję o kategoriach opieki zdrowotnej, o których mowa w lit. a).