<TI><NP><NO.P>A —</NO.P><TXT>Sundhedsydelser leveret inden for rammerne af den obligatoriske sygeforsikring i Nederlandene og begrebet tjenesteydelser i traktatens artikel 60</TXT></NP></TI>35.Med de forelagte præjudicielle spørgsmål, som jeg mener bør undersøges under ét, ønsker den nederlandske ret oplyst, hvorvidt EF-traktatens artikel 59 og 60 er til hinder for de i hovedsagerne anfægtede bestemmelser om social sikring, der på grundlag af overenskomster, som sygekasserne indgår med personer og institutioner på sundhedsområdet, organiserer en ordning med naturalydelser, hvorefter det kræves, at de forsikrede for at gøre deres ret til ydelser gældende indhenter en forhåndstilladelse fra deres sygekasse, såfremt de ønsker at henvende sig til en person eller en institution, som ikke har indgået overenskomst, og som enten er etableret på det nationale område eller i udlandet.36.For at besvare det således omformulerede spørgsmål må det først undersøges, om den af den nederlandske sygeforsikringsordning organiserede læge- og hospitalsbehandling hører ind under anvendelsesområdet for princippet om fri udveksling af tjenesteydelser. Det drejer sig nærmere bestemt om at afgøre, hvorvidt de ydelser, de forsikrede har ret til i henhold til loven om sygeforsikring, er tjenesteydelser efter traktatens artikel 60.I punkt II.3 i forelæggelseskendelsen udtaler Arrondissementsrechtbank, at den går ud fra, at de behandlinger, de to sagsøgere i hovedsagerne har modtaget i Tyskland og Østrig, skal anses for tjenesteydelser i traktatens artikel 60's forstand. Jeg råder ikke over tilstrækkelige elementer til at udtale mig herom, men jeg anser det heller ikke for at være af afgørende betydning for at besvare den forelæggende rets spørgsmål. Såfremt der rent faktisk er tale om tjenesteydelser, er der ikke lagt hindringer i vejen for de to patienters frihed til at rejse til en anden medlemsstat for at søge og modtage ydelser. Ingen af de to patienter klager over at have fået en dårligere behandling end de pågældende staters egne borgereDet har i forbindelse med den for Domstolen verserende Ferlini-sag (sag C-411/98) (EFT 1999 C 20, s. 18) vist sig, at i Luxembourg skal behandlingskrævende personer, som ikke er tilsluttet den nationale socialsikringsordning, betale en del mere end de tilsluttede. Det fremgår af retsmøde-rapporten i forbindelse med ovennævnte sag, at på tidspunktet for de faktiske omstændigheder (1989) skulle forsikrede under den luxembourgske socialsikringsordning betale 36859 LUF til udgifter i forbindelse med en fødsel, mens ikke-forsikrede skulle betale 59306 LUF (dvs. 71,43% mere) for samme ydelse i det samme hospitalscenter. Generaladvokat Cosmas bemærkede i sit forslag til afgørelse af 21.9.1999, at denne forskel i behandling er i strid med artikel 7, stk. 2, i Rådets forordning (EØF) nr. 1612/68 af 15. oktober 1968 om arbejdskraftens frie bevægelighed inden for Fællesskabet (EFT 1968 II, s. 467).
. For så vidt som de under henvisning til traktatens artikel 60 gør gældende, at deres forsikringsinstitution skal godtgøre de afholdte udgifter, finder jeg det uomgængelig nødvendigt at efterprøve, om deres retlige forbindelse med de omhandlede organer giver dem ret til at modtage tjenesteydelser i traktatens forstand.
37.Det skal indledningsvis understreges, at den nedenstående analyse specifikt omhandler lægebehandling, der er omfattet af en social sikringsordning, der som den omtvistede ordning udelukkende leverer naturalydelser og ikke giver mulighed for godtgørelse af udgifter, som de forsikrede har måttet afholde for at modtage den pågældende behandling. Jeg finder denne præcisering nødvendig for at undgå enhver uklarhed, for så vidt som Domstolen ved flere lejligheder utvetydigt har fastslået, at nogle lægelige ydelser skulle anses for tjenesteydelser efter traktatens artikel 60, og at personer, der rejste til en anden medlemsstat for at modtage lægebehandling, var modtagere af tjenesteydelser.Eksempler på denne retspraksis findes i den tidligere nævnte Kohll-dom, præmis 29, som drejede sig om behandling hos en specialtandlæge, i dommen i sagen Society for the Protection of Unborn Children IrelandDom af 4.10.1991, sag C-159/90, Sml. I, s. 4685, præmis 21.
, hvori Domstolen fastslog, at lægelig svangerskabsafbrydelse, foretaget i henhold til lovgivningen i den stat, hvor indgrebet udføres, er en tjenesteydelse i traktatens artikel 60's forstand, samt i Luisi- og Carbone-dommenNævnt i fodnote 15, præmis 16.
, hvori Domstolen udtalte, at fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne til at begive sig til en anden medlemsstat for at modtage en ydelse dér, og at de ikke herved kan hindres af begrænsninger, heller ikke for så vidt angår betalinger, og at modtagere af lægehjælp må anses for modtagere af tjenesteydelser.
I alle disse eksempler understregede Domstolen, dels at den pågældende ydelse var modtaget mod betaling, som det var tilfældet i den førstnævnte sag, dels at svangerskabsafbrydelse, som det andet eksempel drejede sig om, er en lægelig aktivitet, der normalt udføres mod betaling, og som kan udøves inden for rammerne af et liberalt erhverv. I det tredje og sidste eksempel havde en italiensk statsborger med henblik på bl.a. at modtage lægebehandling i Tyskland udført et højere beløb i fremmed valuta end det ifølge den italienske valutakontrollovgivning tilladte maksimumsbeløb, hvorfor hun var blevet pålagt en bøde.
38.Som tjenesteydelser betragtes i henhold til traktatens artikel 60 de ydelser, der normalt udføres mod betaling, i det omfang de ikke omfattes af bestemmelserne vedrørende den frie bevægelighed for varer, kapital og personer. Det anføres udtrykkeligt, at de liberale erhvervs virksomhed er omfattet af begrebet tjenesteydelse, og Domstolen har fastslået, at visse tjenesteydelsers særlige beskaffenhed ikke kan bevirke, at disse aktiviteter ikke omfattes af det grundlæggende princip om fri bevægelighedDom af 17.12.1981, sag 279/80, Webb, Sml. s. 3305, præmis 8 og 10, og Kohll-donimen, nævnt i fodnote 11, præmis 20.
.Der er ingen tvivl om, at lægeerhvervet traditionelt har været et liberalt erhverv, selv om det ikke længere udelukkende er det, for så vidt som mange læger nu arbejder som lønmodtagere for sociale sikringsordninger i nogle medlemsstater, mens andre forener en sådan lønmodtagervirksomhed med privat praksis.
39.Domstolen har ved flere lejligheder understreget, at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordningerDom af 7.2.1984, sag 238/82, Duphar m.fl., Sml. s. 523, præmis 16, af 17.6.1997, sag C-70/95, Sodcmarc m.fl., Sml. I, s. 3395, præmis 27, og Kohll-dommcn, nævnt i fodnote 11, præmis 17.
.40.Nederlandene har ved udøvelsen af denne kompetence udformet en obligatorisk sygeforsikringsordning, som omfatter alle, hvis indkomst ligger under en bestemt grænse. Ordningen forvaltes af sygekasserne, der er juridiske personer. De finansieres ved bidrag fra de forsikrede og arbejdsgiverne og et årligt bidrag over statsbudgettet til den almindelige sygeforsikringskasse. Det påhviler sygekasserne at indgå overenskomster med personer og institutioner om erlæggelse af sundhedsydelser til de forsikrede.41.I modsætning til situationen i Kohll-sagen, hvor de forsikrede under Luxembourgs sociale sikringsordning frit kan vælge alment praktiserende læge og speciallæge, og de selv betaler regningen for ydelsen og derefter får godtgjort en del heraf fra sygekassen, eller sygekassen — såfremt der er tale om hospitalsbehandling — betaler institutionen direkte for modtagerens regning, er ydelserne under den nederlandske obligatoriske sygeforsikringsordning gratis for de forsikredeDe må siges at være gratis i stort set alle tilfælde, selv om det kan fastsættes som en betingelse for at opnå en ydelse, at den forsikrede bidrager til udgifterne derved. I henhold til loven behover bidraget imidlertid ikke at være ens for alle forsikrede.
, men for at modtage den nødvendige lægehjælp skal de henvende sig til en af de personer eller institutioner, som sygekassen har indgået overenskomst med. Såfremt de beslutter at henvende sig til en person eller en institution, der ikke er indgået overenskomst med, skal de selv afholde de hermed forbundne udgifter og har ikke ret til godtgørelse.42.Denne afgørende forskel får mig til at tvivle på, om en ydelse, der udredes af personer eller institutioner, under disse omstændigheder kan anses for en tjenesteydelse som omhandlet i traktatens artikel 60, for så vidt som modtageren af ydelsen ikke modtager den mod betaling.43.Domstolen har ganske vist i Bond van Adverteerders-dommenDom af 26.4.1988, sag 352/85, Sml. s. 2085, præmis 16.
præciseret, at traktatens artikel 60 ikke stiller krav om, at ydelsen betales af modtagerne selv.Jeg mener imidlertid, at det i forbindelse med den nederlandske sociale sikringsordning drejer sig om andet og mere, end at den del af regningen, som modtagerne af lægehjælpen ikke selv betaler, betales af tredjemand (i den foreliggende sag sygekassen) til den pågældende person eller institution.
44.I praksisOplysningerne om beregningen af satserne er taget fra brochuren Wat is het CTG [College Tarieven Gezondheidszorg], Utrecht, januar 2000, særlig punkt 5 Hoe komen budgetten en tarieven tot stand (Rekenvoorbeeld A: ziekenhuisbudget) (Rekenvoorbeeld B: Tarief voor huisartsbezoek). En del af brochuren er offentliggjort på engelsk af COTG, Utrecht, 1995, under titlen What is the National Health Tariffs Authority?.
ser det ud til, at det for at beregne, hvor meget sygekasserne betaler til hospitalerne, først er nødvendigt at fastsætte den enkelte institutions budget for at bestemme de acceptable omkostningerBudgettet beregnes på grunding af fire elementer: infrastrukturudgifter, driftsudgifter, som er faste uanset udnyttelsen af faciliteterne, naivfaste omkostninger, som er baseret på kapacitet, antallet af sengepladser og specialistenheder samt variable omkostninger, som er afhængige af aktiviteten i hvert hospital.
og derefter undersøge tillægssatsemeDer er tale om landsdækkende satser for visse hospitals-aktiviteter. Der findes omkring 1600 satser for hver type behandling: operation, diagnose, efterprovning osv.
, og plejesatsenDenne sats er forskellig for hvert hospital og varierer betydeligt fra den ene institution til den anden. Den beregnes på grundlag af hospitalets budget på følgende måde: Indtægterne fra de supplerende satser fratrækkes budgettet, og den således opnåede forskel divideres med det anslåede antal sengedage, dvs. de dage, hvor en patient lægger beslag på en seng. Satsen afspejler ikke de reelle omkostninger ved en sengedag, men anvendes til at afbalancere finansieringen af det enkelte hospital. I det viste eksempel i den i fodnote 33 omtalte brochure var det anslåede antal heldøgnssengedage for et hospital x ansat til 115000, hvilket anvendt på et budget på 101940000 NLG og med anslåede indtægter fra supplerende satser på 36355000 NLG giver en plejesats på 596 NLG pr. sengedag.
, dvs. det beløb, der betales for hver heldøgnssengedag, men som ikke afspejler de reelle omkostninger herved. Satserne har til formål at finansiere den enkelte sundhedsinstitutions budget, og de justeres på årsbasis, således at hvis indtægterne er højere end udgifterne, nedsættes sengedagssatsen, og omvendt sættes den op, hvis udgifterne har været højere end indtægterne.45.De satser, som sygekasserne årligt forhandler med alment praktiserende læger og speciallæger, er forskellige alt efter speciale, og der betales således ikke et bestemt beløb for hver enkelt lægelig ydelse i forhold til ydelsens karakter. Satserne beregnes ved hjælp af en aritmetisk formel, hvorved et beløb, der repræsenterer gennemsnitsindtægtenDe omfatter løn, feriepenge, forsikringer, lontitlæg, gratialer og pensionsordninger. Lonnen bestemmes på grundlag af lonskalaen for tjenestemænd og justeres årligt.
, lægges sammen med et andet beløb, som repræsenterer gennemsnitsomkostningen ved at drive en lægepraksisDer findes generelle retningslinjer for beregning af drifts-udgifter til de nodvendige faciliteter inden for hvert medicinsk speciale. Der tages hensyn til udgifter til husleje, bil, hjælpepersonale, telefon, instrumenter, praksisområde osv. Disse udgifter justeres i forhold til udviklingen og de heraf folgende krav, som f.eks. behovet for at indfore edb.
; resultatet divideres dernæst med en faktor, som repræsenterer arbejdsbyrden (for en alment praktiserende læge sat til 2350 patienter om året og for en jordemoder antallet af årlige fødsler). Ud fra denne beregningsmetode modtager en alment praktiserende læge i år 2000 fra den sygekasse, med hvilken han har indgået en overenskomst om lægelige ydelser, et beløb på 133 NLG for hver forsikret, som har valgt at blive behandlet i hans praksis. Dette beløbDette belob forhøjes til 157 NLG for hver forsikret over 64 år.
udbetales uafhængigt af antallet af faktisk modtagne patienter, ud fra den tankegang, at nogle patienter har brug for behandling flere gange end andre, mens andre slet ikke opsøger lægen i årets løbOrdningen med betaling af honorar til praktiserende læger, der har indgået overenskomst under den obligatoriske sygeforsikring, er klart forskellig fra den ordning, der gælder for private patienter, hvor der ikke indgår noget honorar, idet den enkelte patient betaler for hver konsultation.
.46.Inden for rammerne af denne obligatoriske sygeforsikringsordning indgår sygekasserne overenskomster med institutioner og personer inden for praksiserhvervene, hvori de på forhånd aftaler ydelsernes indhold og kvalitet samt det økonomiske bidrag fra sygekassen. For personerne inden for praksiserhvervene består bidraget i et fast engangsbeløb, og for hospitalerne i en plejesats, der mere har til formål at finansiere den pågældende institutions budget end at dække de reelle omkostninger ved hospitalsophold.Set under denne synsvinkel ligner ordningen i høj grad de ordninger, der findes i nogle medlemsstater, hvor de sociale sikringsinstitutioner råder over egne midler og personale, som de selv ansætterDette personale har tjenestemands- eller tjenestemands-lignende status, og forholdet mellem dem og de ansættende socialsikringsinstitutioner henhører i visse medlemsstater under offentlig ret.
for et bestemt antal arbejdstimer og til en aftalt løn. Efter min mening adskiller dette system sig klart fra et system som det luxembourgskeDet franske og belgiske system fungerer efter de samme principper.
, der blev undersøgt i den tidligere omtalte Kohll-sag. I det luxembourgske system er der, som fastslået af Domstolen, tale om en tjenesteydelsesrelation som omhandlet i traktatens artikel 60 mellem den forsikrede og behandlingsyderenDette gælder også hospitalsbehandling; det er ganske vist ikke den forsikrede, men sygekassen, der betaler regningen, men der betales for lægebehandlingen på grundlag af udgifterne til den pågældende ydelse.
; jeg er imidlertid overbevist om, at en sådan relation ikke kommer på tale i den her omhandlede nederlandske ordning, eftersom den ikke omfatter det betalings-element, der kræves i henhold til traktatens artikel 60En detaljeret gennemgang af de ved lov fastsatte socialsikringssystemer i medlemsstaterne findes i R. Langer: Grenzüberschreitende Behandlungsleistungen — Reformbedarf für die Verordnung 1408/71?, Neue Zeitschrift für Sozialrecht, 11/1999, s. 537-542, særlig s. 537, 538 og 539. Forfatteren skelner mellem sogenannte reine Versicherungsmodelle, som omfatter det luxembourgske, belgiske og franske system, staatliche Gesundheidssysteme, som omfatter systemerne i størstedelen af medlemsstaterne, og sogenannte Mischsysteme, hvortil henregnes det tyske, østrigske og nederlandske system.
.
47.En tilsvarende situation gør sig gældende med hensyn til de nationale uddannelsessystemer, som Domstolen har haft lejlighed til at udtale sig om i relation til princippet om fri udveksling af tjenesteydelser. I Humbel-dommenDom af 27.9.1988, sag 263/86, Sml. s. 5365, præmis 15-19.
fastslog Domstolen således, at det i traktatens artikel 60, stk. 1, er bestemt, at kun ydelser, der normalt udføres mod betaling, er omfattet af det pågældende kapitel i traktaten om tjenesteydelser, og at begrebet betaling ganske vist ikke udtrykkeligt er defineret i traktatens artikel 59 ff., men at dets retlige rækkevidde kan udledes af bestemmelserne i traktatens artikel 60, stk. 2, hvorefter det væsentlige kendetegn ved betalingen findes i det forhold, at den udgør det økonomiske modstykke til tjenesteydelsen, hvilket modstykke normalt fastlægges i forholdet mellem den, der præsterer tjenesteydelsen, og den, der modtager den. Domstolen bemærkede, at dette særlige kendetegn ikke kan antages at foreligge med hensyn til undervisning i det nationale undervisningssystem, eftersom det dels gælder, at staten, idet den organiserer og driver et sådant system, ikke herved har til formål at drive virksomhed mod betaling, men at varetage sine opgaver over for befolkningen på det sociale, kulturelle og uddannelsesmæssige område, og dels finansieres dette system i almindelighed over det offentlige budget, og ikke af eleverne eller deres forældre.I Wirth-dommenDom af 7.12.1993, sag C-109/92, Sml. I, s. 6447, præmis 16 og 17.
gjorde Domstolen disse betragtninger gældende også for undervisningen ved en højere læreanstalt, som i det væsentlige finansieres ved hjælp af offentlige midler. Den understregede imidlertid, at de fleste højere læreanstalter ganske vist finansieres på denne måde, men at der også findes læreanstalter, der i det væsentlige finansieres ved hjælp af private midler, navnlig af de studerende eller deres forældre, og som drives erhvervsmæssigt. Såfremt undervisningen foregår på en sådan læreanstalt, bliver den en tjenesteydelse i traktatens artikel 60's forstand, idet disse læreanstalter har til formål at tilbyde en ydelse mod betaling.
48.Domstolen har udtalt sig om sociale sikringsinstitutioners status i forhold til konkurrenceretten i Poucet og Pistre-dommenDom af 17.2.1993, forenede sager C-159/91 og C-160/91, Sml. I, s. 637, præmis 17 og 18.
, hvor den efter at have erindret om, at begrebet virksomhed inden for konkurrenceretten omfatter enhver enhed, som udøver økonomisk virksomhed, uanset denne enheds retlige status og finansieringsmådeDom af 23.4.1991, sag C-41/90, Höfner og Eiser, Sml. I, s. 1979, præmis 21.
, fastslog, at sygekasserne eller de organer, der medvirker ved administrationen af den offentlige socialsikring, har en rent social funktion, eftersom denne virksomhed bygger på princippet om national solidaritet og ikke drives med vinding for øje, og de udbetalte ydelser er fastlagt i lovgivningen og er uafhængige af det beløb, der er betalt i bidrag.49.Når henses til de ovenfor beskrevne kendetegn ved den nederlandske obligatoriske sygeforsikringsordning, mener jeg ikke, at de naturalydelser, den tilkender de forsikrede, indebærer noget betalingselement og følgelig ikke er tjenesteydelser efter traktatens artikel 60.Såfremt de ikke udgør tjenesteydelser, bør Arrondissementsrechtbank te Roermond's spørgsmål besvares med, at traktatens artikel 59 ikke er til hinder for, at sygekasserne i en medlemsstat kræver, at de forsikrede skal indhente en forhåndstilladelse for at kunne modtage sundhedsydelser fra en institution, som ikke har indgået overenskomst, uanset om institutionen er etableret i den pågældende stat eller i en anden medlemsstat.
50.For det tilfælde, at Domstolen ikke deler mit synspunkt, men mener, at de omhandlede ydelser udgør tjenesteydelser som omhandlet i traktatens artikel 60, vil jeg i det følgende undersøge, hvilke restriktive virkninger på den frie udveksling af tjenesteydelser den omhandlede forpligtelse til at indhente forhåndstilladelse fra sygekassen kan have.<TI><NP><NO.P>C —</NO.P><TXT>Begrundelserne for kravet om forhåndstilladelse for at gøre retten til ydelser i en anden medlemsstat gældende</TXT></NP></TI>55.Forpligtelsen til at afskaffe hindringer for den frie udveksling af tjenesteydelser er af Domstolen blevet fortolket som et forbud mod enhver forskelsbehandling af tjenesteyderen på grundlag af dennes nationalitet eller på grund af, at han er etableret i en anden medlemsstat end den, hvori tjenesteydelsen skal udføresDom af 3.12.1974, sag 33/74, Van Binsbergen, Sml. s. 1299, præmis 25. Jf. desuden dom af 18.1.1979, forenede sager 110/78 og 111/78, Van Wesemael m.fl., Sml. s. 35, præmis 27, og Webb-dommen, nævnt i fodnote 29 ovenfor, præmis 14.
. Princippet om ligebehandling, som traktatens artikel 59 er et særligt udtryk for, forbyder således ikke blot åbenlys forskelsbehandling begrundet i nationalitet, men desuden enhver form for skjult forskelsbehandling, som ved anvendelsen af andre kriterier reelt fører til samme resultatDom af 5.12.1989, sag C-3/88, Kommissionen mod Italien, Sml. s. 4035, præmis 8, og af 3.6.1992, sag C-360/89, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 3401, præmis 11.
.56.Domstolen har udtalt, at nationale bestemmelser, hvorefter tjenesteydelser ikke behandles ens, uanset deres oprindelse, og som således er diskriminerende, kun er forenelige med fællesskabsretten, hvis de kan henføres under en udtrykkelig undtagelsesbestemmelseDom i sagen Bond van Adverteerders m.fl., nævnt i fodnote 32, præmis 32, og dom af 18.6.1991, sag C-260/89, ERT, Sml. I, s. 2925, præmis 24.
. I henhold til EF-traktatens artikel 66 (nu artikel 55 EF) finder bestemmelserne i artikel 55-58, som er indeholdt i kapitlet om etableringsretten, anvendelse på fri udveksling af tjenesteydelser. I artikel 56 er det anført, at der som undtagelse fra de to friheder kan anvendes nationale bestemmelser, som indeholder særlige regler for fremmede statsborgere, og som er begrundet i hensynet til den offentlige orden, den offentlige sikkerhed eller den offentlige sundhed. Økonomiske hensyn kan ikke betragtes som hensyn til den offentlige orden i traktatens artikel 56's forstandDom i sagen Bond van Adverteerders m.fl., nævnt ¡ fodnote 32, præmis 34.
.57.Efter min mening fremgår det af forelæggelseskendelsen, at Arrondissementsrechtbank betragter det som forskelsbehandling begrundet i tjenesteyderens etableringssted, når de nederlandske sygekasser i forbindelse med stillingtagen til ansøgninger om behandling i udlandet bringer kriteriet om, hvorvidt en behandling anses for sædvanlig i lægekredse og kriteriet om behandlingens nødvendighed i anvendelse, som det også gøres i Centrale Raad van Beroep's retspraksis.58.Kommissionen er af den opfattelse, at det første kriterium, ved kun at tage hensyn til de nationale lægers opfattelse, favoriserer personer og institutioner, der er etableret i Nederlandene. Det er et neutralt kriterium, som uden forskel anvendes på nationale og udenlandske tjenesteydere, men som i praksis stiller tjenesteydere i andre medlemsstater ringere. Det andet kriterium anvendes efter Kommissionens mening forskelligt, alt efter om en tjenesteyder, der ikke har indgået overenskomst, er etableret i Nederlandene eller i en anden medlemsstat, idet den nationale lovgivning kræver, at en forsikret person, før der gøres brug af en institution i en anden medlemsstat, som der ikke er indgået overenskomst med, undersøger, om en institution i Nederlandene, som der ikke er indgået overenskomst med, kan tilbyde den samme behandling. Kommissionen mener derfor, at det andet kriterium indebærer en formel forskelsbehandling begrundet i etableringsstedet.Efter Kommissionens mening indebærer kravet om forhåndstilladelse en kombination af de to kriterier, idet dog det sidstnævnte kriteriums karakter af formel forskelsbehandling er det mest fremherskende. Derfor foreslår Kommissionen, at kravet om forhåndstilladelse betragtes som en formelt diskriminerende foranstaltning, der kun kan anses for begrundet, hvis den er omfattet af en af undtagelserne i traktatens artikel 56, dvs. hensynet til den offentlige orden, den offentlige sikkerhed eller den offentlige sundhed.
59.Jeg er ikke enig i denne vurdering. Kriteriet om, hvad der anses for sædvanlig i lægekredse, som skal defineres på grundlag af objektive lægelige indikationer uafhængigt af, hvor behandlingen gives, anvendes til at afgøre, hvilke ydelser der er dækket af den obligatoriske sygeforsikringsordning. Selv om der ved denne afgørelse kun tages hensyn til de nationale lægers opfattelse, må man ikke undervurdere den indflydelse, udenlandske specialister øver via deres lægevidenskabelige bidrag på internationale kongresser og i faglitteraturen.Ved afgørelsen af, hvilke ydelser der skal dækkes af sygeforsikringen, tages der desuden ikke kun hensyn til, hvad der er teknisk muligt i lægevidenskaben, men også, hvad der er økonomisk holdbart. De dækkede ydelser, hvad de omfatter, og hvilke behandlingsmetoder der anvendes på bestemte lidelser, er således forskellige fra en medlemsstat til en anden, som det til fulde fremgår af de to verserende sager ved Arrondissementsrechtbank te RoermondSom eksempel på disse forskelle kan nævnes den spanske almindelige sygeforsikringsordning, som ved behandling inden for stomatologi og odontologi ikke omfatter tandfyldninger (kun for born under 14 år), rodbehandling, tandproteser, knogleintplantatcr og tandregulering, uanset hvor store udgifterne er, og hvor behandlingen finder sted.
. Også decentraliseringen af de sociale sikringsinstitutioner medfører forskelle afhængigt af de forskellige regionale organers budgetmulighederI Spanien ser det f.eks. ud til, at den andalusiske sundhedstjeneste (Servicio Andaluz de Salud) var den forste offentlige sundhedsinstitution, der medtog konsskifte blandt de dækkede ydelser.
. Derfor kan en bestemt terapi, som ikke er dækket af en sygeforsikringsordning, ikke få status af en af den samme ordning dækket ydelse, blot fordi en patient har fået mulighed for at følge den pågældende behandling i en institution, der ikke er indgået overenskomst med, uanset om den er beliggende på det nationale område eller i udlandetSom eksempel på sådanne forskelle i dækning kan nævnes, at Kohll kunne have modtaget sin tandregulcringsbehandling hos en privat specialist i Spanien og ansogt om godtgorelse i Luxembourg, mens en person, der er forsikret under den spanske socialsikringsordning, ikke kunne have modtaget samme behandling nogetsteds uden selv at bære de fulde omkostninger herved.
.
60.Det følger af Domstolens faste praksis, at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordningerDom i sagen Duphar ni.fl. og i sagen Sodemarc m.fl., nævnt i fodnote 30, henholdsvis præmis 16 og 27.
, og at det i mangel af en harmonisering på fællesskabsniveau tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen dels at fastsætte vilkårene for retten eller forpligtelsen til at blive tilsluttet en social sikringsordningDom af 24.4.1980, sag 110/79, Coonan, Sml. s. 1445, præmis 12, og af 4.10.1991, sag C-349/87, Paraseli!, Sml. I, s. 4501, præmis 15, og Kohll-dommen, nævnt i fodnote II, præmis 17.
, dels de betingelser, som en person skal opfylde for at være berettiget til ydelserDom af 30.1.1997, forenede sager C-4/95 og C-5/95, Stöber og Piosa Pereira, Sml. I, s. 511, præmis 36, og Kohll-dommen, nævnt i fodnote 11, præmis 18.
, forudsat at der herved ikke diskrimineres mellem statens egne borgere og andre medlemsstaters borgereDom af 24.4.1980, Coonan, nævnt i fodnote 59, præmis 12, af 18.5.1989, sag 368/87, Hartman Troiani, Sml. s. 1333, præmis 21, af 21.2.1991, sag C-245/88, Daalmeijer, Sml. I, s. 555, præmis 15, af 20.10.1993, sag C-297/92, Bagheri, Sml. I, s. 5211, præmis 13, og af 30.1.1997, sag C-340/94, De Jacek, Sml. I, s. 461, præmis 36.
.Efter min mening er kriteriet om, hvad der anses for sædvanlig i lægekredse, som sygekasserne anvender ved afgørelsen af, hvilke ydelser der er dækket af den obligatoriske sygeforsikring, ikke diskriminerende, da det ikke indebærer, at kun behandlinger, der kan tilbydes i Nederlandene, er omfattet, og det heller ikke — hverken i større grad eller i alle tilfælde — stiller tjenesteydere, der er etableret i andre medlemsstater, ringere. Under alle omstændigheder kan fællesskabsretten ikke på sit nuværende stade pålægge en medlemsstat at lade en obligatorisk sygeforsikring dække alle de ydelser og terapier, som er dækket af sygeforsikringsordninger i de øvrige medlemsstater.
Af samme grund finder jeg det i denne forbindelse irrelevant, at en ydelse er dækket af sygeforsikringsordningen i én medlemsstat, men ikke i en anden.
61.For så vidt angår kriteriet om behandlingens nødvendighed for den forsikrede udleder jeg ikke, som Kommissionen gør det, af artikel 9, stk. 4, i lov om sygeforsikring, sammenholdt med artikel 1 i bekendtgørelse om behandling i udlandet i forbindelse med obligatorisk sygeforsikring, at det anvendes forskelligt afhængigt af, om en behandling, der anses for en ydelse, skal udføres i en institution, der ikke har indgået overenskomst, i Nederlandene eller i udlandet. I begge tilfælde er den eneste betingelse, at sygekassen har meddelt tilladelse hertil.Det skal imidlertid understreges, at den nationale rets spørgsmål vedrører en anden situation, nemlig den situation, hvor en forsikret ikke meddeles tilladelse til i udlandet at modtage en behandling, der anses for en dækket ydelse, fordi der findes en person eller en institution i Nederlandene, som kan udføre den pågældende behandling rettidigt. Dette aspekt af spørgsmålet bliver irrelevant, såfremt Domstolen fastslår, at en ydelse, der leveres under den nederlandske obligatoriske sygeforsikring, ikke udgør en tjenesteydelse som omhandlet i traktatens artikel 60. Men for alle tilfældes skyld vil jeg undersøge dette spørgsmål i forbindelse med mine overvejelser vedrørende begrundelserne for kravet om forhåndstilladelse.
62.Jeg mener ikke, at den nederlandske lovgivning om obligatorisk sygeforsikring med kravet om forhåndstilladelse diskriminerer mellem modtagere af tjenesteydelser på grund af nationalitet, for så vidt som kravet gælder for alle personer, som ønsker at rejse til en anden medlemsstat; og ved alene at skelne mellem tjenesteydere, der har indgået overenskomst, og tjenesteydere, der ikke har indgået overenskomst, uanset om de er etableret i Nederlandene eller en anden medlemsstat, er der heller ikke tale om forskelsbehandling af de forsikrede begrundet i ydelsens oprindelsesstedDenne situation er klart forskellig fra situationen i sag C-353/89, Kommissionen mod Nederlandene, Sml. I, s. 4069, hvor Domstolen i sin dom af 25.7.1991 fastslog, at det ikke er nødvendigt, at alle virksomheder i en medlemsstat stilles gunstigere end udenlandske virksomheder, idet det er tilstrækkeligt, at den pågældende præferenceordning er til fordel for en indenlandsk tjenesteyder. I denne sag havde Kommissionen gjort indsigelse mod. at den nævnte medlemsstat forpligtede landsdækkende radio- og fiernsynsinstitutioner i Nederlandene til at lade en nederlandsk virksomhed producere alle eller en del af deres programmer.
.63.Den nationale ret synes ikke at være overbevist om, at der ikke er tale om forskelsbehandling, idet den konstaterer, at overenskomsterne hovedsagelig indgås med institutioner, der er etableret i Nederlandene.I punkt 56 i sit skriftlige indlæg anfører den nederlandske regering, at en behandlingsyder, der er bemyndiget til at udøve virksomhed i en anden medlemsstat, automatisk anerkendes i Nederlandene og kan indgå en overenskomst med en nederlandsk sygekasse. Når der desuden henses til Rådets direktiv 93/16/EØF af 5. april 1993 om fremme af den frie bevægelighed for læger og gensidig anerkendelse af deres eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviserDirektivet er anfort i fodnote 17.
, synes der ikke at være nogen lovgivningsmæssig barriere, som hindrer sygekasserne i at indgå overenskomst med personer og institutioner, der er etableret i andre medlemsstater. Noget andet er, at sygekasserne ud fra sund fornuft og for at gøre det lettere for de forsikrede at opnå lægehjælp ved sygdom, tilstræber at indgå overenskomster med tjenesteydere, som befinder sig i kortest mulig afstand. Samme motiv ligger bag indgåelsen af overenskomster med personer og institutioner i belgiske og tyske regioner, der grænser op til Nederlandene, uden at der herved skabes større sproglige problemer for patienterne.
64.For at vende tilbage til undersøgelsen af kravet om forhåndstilladelse, som ikke formelt etablerer en særskilt ordning for behandlingsydere fra andre medlemsstater, erindrer jeg om, at Domstolen har fastslået, at traktatens artikel 59 ikke blot kræver afskaffelse af enhver forskelsbehandling til skade for en tjenesteyder på grund af dennes nationalitet, men også ophævelse af enhver restriktion — også selv om den anvendes uden forskel på indenlandske tjenesteydere og tjenesteydere i andre medlemsstater — der kan være til hinder for eller på anden måde genere den virksomhed, som udøves af en tjenesteyder med hjemsted i en anden medlemsstat, hvor han lovligt leverer tilsvarende tjenesteydelserDom af 25.7.1991, sag C-76/90, Sager, Smi. I, s. 4221, præmis 12, og af 5.6.1997, sag C-398/95, SETTG, Sml. I, s. 3091, præmis 16.
.65.Domstolen har således fastslået, at den frie udveksling af tjenesteydelser, som er et grundlæggende princip i traktaten, kun kan begrænses ved regler, der:- 1)er begrundet i tvingende almene hensyn, og som gælder for enhver person eller ethvert selskab, der driver virksomhed på vedkommende stats område, og kun i det omfang, disse hensyn ikke tilgodeses i kraft af de bestemmelser, tjenesteyderen er undergivet i den medlemsstat, hvor han er etableret
- 2)er objektivt nødvendige for at nå det tilstræbte mål, ogLD!!!!DL
- 3)ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for, at målet nås
Dom af 4.12.1986, sag 205/84, Kommissionen mod Tyskland, Sml. s. 3755, præmis 27, af 26.2.1991, sag C-180/89, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 709, præmis 17 og 18, og af 20.5.1992, sag C-106/91, Ramrath, Sml. I, s. 3351, præmis 29, 30 og 31.
.
66.Arrondissementsrechtbank ønsker oplyst, om de tvingende almene hensyn, der er gjort gældende af de sagsøgte institutioner, er tilstrækkelige til at begrunde en hindring af den frie udveksling af tjenesteydelser.67.I årenes løb har Domstolen udviklet en retspraksis vedrørende sådanne tvingende hensyn. Som eksempel kan nævnes: beskyttelsen af intellektuel ejendomsretDom af 18.3.1980, sag 62/79, Coditel, Sml. s. 881, præmis 18.
; beskyttelse af modtagerne af tjenesteydelsen, som kan begrunde, at tjenesteyderen underkastes de regler, der gælder for det pågældende erhverv i værtsstatenVan Wesemael-dommen, nævnt i fodnote 29, præmis 28.
; beskyttelse af arbejdstagernes interesserWebb-dommen, nævnt i fodnote 29, præmis 19, dom af 3.2.1982, forenede sager 62/81 og 63/81, Seco, Sml. s. 223, præmis 14, af 27.3.1990, sag C-113/89, Rush Portuguesa, Sml. I, s. 1417, præmis 18, af 9.8.1994, sag C-43/93, Vander Elst, Sml. I, s. 3803, præmis 23, og af 28.3.1996, sag C-272/94, Guiot, Sml. I, s. 1905, præmis 16.
; beskyttelse af forbrugerneDomme af 4.12.1986, sag 220/83, Kommissionen mod Frankrig, Sml. s. 3663, præmis 20, og sag 252/83, Kommissionen mod Danmark, Sml. s. 3713, præmis 20, dom i sagen Kommissionen mod Tyskland, nævnt i fodnote 65, præmis 30, og i sag 206/84, Kommissionen mod Irland, Sml. s. 3817, præmis 20, dom af 26.2.1991, sag C-198/89, Kommissionen mod Grækenland, Sml. I, s. 727, præmis 21, og af 9.7.1997, sag C-222/95, Parodi, Sml. I, s. 3899, præmis 32.
; god handelsskikDom af 9.7.1997, forenede sager C-34/95, C-35/95 og C-36/95, De Agostini og TV-Shop, Sml. I, s. 3843, præmis 53.
; kulturpolitiske hensyn bestående i at opretholde et alsidigt udbud af radio- og fjernsynsprogrammerDom af 25.7.1991, sag C-288/89, Collectieve Antennevoorziening Gouda, Sml. I, s. 4007, præmis 23 og 25, dom i sagen Kommissionen mod Nederlandene, nævnt i fodnote 62, præmis 30, og dom af 3.2.1993, sag C-148/91, Veronica Omroep Organisatie, Sml. I, s. 487, præmis 15.
; beskyttelse af en ordnet retsplejeDom af 12.12.1996, sag C-3/95, Reisebüro Broede, Sml. I, s. 6511, præmis 36.
; sikring af sammenhængen i en beskatningsordningDom af 28.1.1992, sag C-300/90, Kommissionen mod Belgien, Sml. I, s. 305, præmis 21, Bachmann-dommen, nævnt i fodnote 15, præmis 28, og dom af 14.11.1995, sag C-484/93, Svensson og Gustavsson, Sml. I, s. 3955, præmis 16.
; opretholdelse af en finansiel sektors gode omdømmeDom af 10.5.1995, sag C-384/93, Alpine Investments, Sml. I, s. 1141, præmis 44.
; sikring af den nationale historiske og kunstneriske arvDom af 26.2.1991, Kommissionen mod Italien, nævnt i fodnote 65, præmis 20.
; interessen i en dybere forståelse af et lands arkæologiske, historiske og kunstneriske værdier og den størst mulige udbredelse af kendskabet til et lands kunst og kulturDom af 26.2.1991, sag C-154/89, Kommissionen mod Frankrig, Sml. I, s. 659, præmis 17, og dom i sagen Kommissionen mod Grækenland, nævnt i fodnote 69, præmis 21.
samt en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægtKohll-dommen, nævnt i fodnote 11, præmis 41.
.68.Sammenfattende gøres følgende tvingende almene hensyn gældende af de sagsøgte institutioner:opretholdelse af infrastrukturen og den finansielle ligevægt i overenskomstsystemet, som gør det muligt at styre udgifterne, mængden og kvaliteten på sundhedsområdet
sikring af en sundhedstjeneste, som alle har adgang til
sikring af et tilstrækkeligt antal læger, lægelige faciliteter og hospitalssenge med henblik på at undgå såvel ventelister (som indebærer en begrænsning af adgangen til sundhedspleje), som spild af finansielle midler (som på sundheds-plejeområdet er yderst begrænsede), hvilket nødvendiggør en regulering af adgangen til hospitalerne
begrænsning af såvel antallet af patienter, der rejser til udlandet med henblik på behandling, som af tilstrømningen af udenlandske patienter, da balancen i udnyttelsen af hospitalsfaciliteterne ellers kan blive bragt i fare.
De medlemsstater, som har afgivet indlæg i denne sag, har ud over de ovennævnte tvingende almene hensyn, som kan begrunde en opretholdelse af kravet om tilladelse, gjort følgende hensyn gældende: nødvendigheden af at sikre, at sygekasserne kan styre udgifterne, respekten for den enkelte medlemsstats beføjelser til at fastsætte prioriteter på sundhedsområdet under hensyn til disponible midler og befolkningens behov samt overholdelse af princippet om ligebehandling af de forsikrede, da de mindre velstillede patienter ellers vil blive stillet ringere, for så vidt som de af økonomiske årsager vil have vanskeligere ved at rejse til en anden medlemsstat for at modtage behandling.
69.Alle disse begrundelser kan sammenfattes i tre overordnede mål, nemlig opretholdelse af den økonomiske ligevægt i den obligatoriske sygeforsikringsordning, sikring af en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle, der er tilsluttet ordningen, har adgang til, og opretholdelse af behandlingsmuligheder og den nødvendige lægelige kompetence på det nationale område.70.Disse tre begrundelser er blevet undersøgt af Domstolen i Kohll-dommen, hvor den bemærkede, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan berettige kravet om tilladelse til, at en sikret person modtager behandling i udlandetNævnt i fodnote 11, præmis 41.
. For så vidt angår målet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle de forsikrede har adgang til, og målet om at opretholde behandlingsmuligheder og den nødvendige lægelige kompetence på det nationale område, udtalte Domstolen, at de kunne være omfattet af undtagelserne af hensyn til den offentlige sundhed i henhold til traktatens artikel 56, som tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelserIbidem, præmis 50 og 51.
.71.Det er således ubestrideligt, at de ovennævnte tre hensyn kan begrunde en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser såsom det omtvistede krav om tilladelse, når de uden forskel anvendes på indenlandske tjenesteydere og tjenesteydere, der er etableret i udlandet. Det er derimod mindre klart, om kravet er nødvendigt for at nå det mål, der forfølges med kravet, og om det er i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet.72.Jeg skal forsøge at afgøre dette tvivlsspørgsmål. I en ordning som den her omhandlede, der giver de forsikrede ret til naturalydelser, forvalter sygekasserne deres budgetter på grundlag af overenskomster med personer og institutioner, hvori det fastsættes, hvilke ydelser der er omfattet, hvilke tjenester der skal stilles til rådighed samt sygekassernes økonomiske bidrag. På denne måde forhåndsfinansieres de sundhedsydelser, de forsikrede får brug for i årets løb, såvel hos praktiserende læger som i hospitalsregi, således at sygekasserne principielt ikke vil skulle afholde supplerende udgifter.Under disse omstændigheder udgør kravet om forhåndstilladelse efter min mening ikke alene et nødvendigt middel, som står i rimeligt forhold til målet om at opretholde ordningens finansielle ligevægt, men også det eneste middel, som sygekasserne råder over til at styre udgifterne til sundhedsydelser leveret af tjenesteydere, der ikke har indgået overenskomst, sundhedsydelser, som de i forvejen har betalt for til tjenesteydere, som de har indgået overenskomst med, og som derfor indebærer en yderligere finansiel byrde. Det forekommer mig indlysende, at sygekasserne, inden for en social sikringsordning, hvori ikke blot midlerne til at sikre sundhedsydelserne, men også de personer og institutioner, der skal levere dem, er fastsat på forhånd, må kunne regne med, at den lægehjælp, de forsikrede har behov for — bortset fra enkelte undtagelser, der kræver sygekassernes samtykke — ydes af de personer og institutioner, der har indgået overenskomst, uanset om de er etableret på nationalt område eller i udlandet.
73.Hertil kommer, at i en ordning, der som den nederlandske er baseret på naturalydelser, er det ikke relevant at foretage en sondring mellem ydelser leveret af liberale erhvervsdrivende og ydelser leveret i hospitalsregi, sådan som generaladvokat Tesauro gør det i punkt 59 i forslaget til afgørelse i DeckerNævnt i fodnote 10.
og Kohll-sagenNævnt i fodnote 11.
. Hver gang en forsikret modtager behandling fra en tjenesteyder, der ikke er omfattet af en overenskomst, indebærer det efter min mening en yderligere finansiel byrde for sygekassen. Derfor finder jeg kravet om forhåndstilladelse berettiget.74.Jeg mener, at såvel formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle forsikrede har adgang til, som formålet om at opretholde behandlingsmuligheder og en nødvendig lægelig kompetence på det nationale område, ud over at være strukturelt forbundet med ordningens finansieringsmetode, kan være omfattet af undtagelserne af hensyn til den offentlige sundhed, der, som Domstolen bemærkede i præmis 50 og 51 i Kohll-dommenIbidem.
, kan berettige en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser i henhold til traktatens artikel 56. Men til forskel fra Kohll-sagen er det i den foreliggende sag godtgjort, at på grund af den nederlandske obligatoriske sygeforsikrings struktur, der er baseret på forhåndsindgåelse af en samlet overenskomst med personer og institutioner om tekniske midler, hospitalskapacitet og menneskelige ressourcer, er kravet om forhåndstilladelse berettiget, for så vidt som formålet er at holde sygekasserne informeret om, hvilke yderligere behov for supplerende ydelser der kan opstå, således at der kan korrigeres for de konstaterede ubalancer.75.Af ovenstående betragtninger må det udledes, at en sygekasse legitimt kan afslå at give en sikret person tilladelse til at begive sig til udlandet for at modtage lægelig behandling fra en tjenesteyder, der ikke har indgået overenskomst, når der på det nationale område findes en person eller en institution, der har indgået overenskomst, og som kan give den nødvendige behandling.