83/311/EØF: Afgørelse nr. 120 af 7. juli 1982 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelse af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 001; E 101-127; E 201-215; E 301-303; E 401-411)
EF-Tidende nr. L 167 af 27/06/1983 s. 0001
++++ AFGOERELSE Nr . 120 af 7 . juli 1982 om de blanketter , der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordninger ( EOEF ) nr . 1408/71 og ( EOEF ) nr . 574/72 ( E 001 ; E 101-127 ; E 201-215 ; E 301-303 ; E 401-411 ) ( 83/311/EOEF ) DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR - under henvisning til artikel 81 , litra a ) , i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 af 14 . juni 1971 i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spoergsmaal , der opstaar i forbindelse med bestemmelserne i forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 og senere forordninger , under henvisning til artikel 2 , stk . 1 i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 574/72 af 21 . marts 1972 i henhold til hvilken den udarbejder de attester , bevidnelser , erklaeringer , begaeringer og oevrige dokumenter , der er noedvendige for anvendelsen af forordningen , under henvisning til afgoerelse nr . 112 af 28 . februar 1980 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter , der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne ( EOEF ) nr . 1408/71 og ( EOEF ) nr . 574/72 , og ud fra foelgende betragtninger : Det er noedvendigt at tilpasse disse blanketter med henblik paa deres anvendelse i det med Graekenland udvidede Faellesskab ; det er ligeledes noedvendigt at foretage en tilpasning af disse blanketter for at tage hensyn til , at de naevnte forordninger fra 1 . juli 1982 udvides til at omfatte selvstaendige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer ; det er ligeledes noedvendigt at tage hensyn til aendringer som foelge af indfoerelsen af en national sundhedstjeneste i Italien ; afgoerelse nr . 114 af 7 . juli 1982 indeholder allerede de noedvendige aendringer til blanket E 111 ; afgoerelsen af , paa hvilket sprog blanketterne skal udfaerdiges , er gjort til genstand for henstilling nr . 15 fra Den administrative Kommission - TRUFFET FOELGENDE AFGOERELSE : 1 . De blanketter , der er gengivet i afgoerelse nr . 112 og nr . 114 , erstattes af vedlagte blanketter . 2 . Hver blanket forefindes paa Faellesskabets officielle sprog og er udarbejdet paa en saadan maade , at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende , hvilket muliggoer , at hver enkelt modtager ( berettiget person , institution , arbejdsgiver etc . ) kan faa en blanket , der er trykt paa hans eget sprog . 3 . Denne afgoerelse traeder i kraft den foerste dag i den maaned , der foelger efter offentliggoerelsen i De Europaeiske Faellesskabers Tidende , idet de blanketter , der er gengivet i afgoerelse nr . 112 , imidlertid kan anvendes , indtil lageret er opbrugt . Formanden for Den administrative Kommission A . TRIER Fortegnelse over blanketterne E 001 - Anmodning om oplysninger , meddelelse om oplysninger , anmodning om blanketter , vi minder om vores anmodning , vedroerende en arbejdstager , en selvstaendig erhvervsdrivende , en graensearbejder , en pensionist , en arbejdsloes , en berettiget E 101 - Attest om den lovgivning der skal finde anvendelse E 102 - Forlaengelse af udstationering eller selvstaendig virksomhed E 103 - Udoevelse af ret til at vaelge E 104 - Attest om sammenlaegning af forsikrings - , beskaeftigelses - eller bopaelsperioder E 105 - Attest om arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer , der skal tages i betragtning ved beregning af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed E 106 - Attest om ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab , for saa vidt angaar personer bosat i et andet land end det kompetente land E 107 - Anmodning om attest for ret til naturalydelser E 108 - Meddelelse om suspension eller bortfald af ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab E 109 - Attest med henblik paa registrering af arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer samt foerelse af fortegnelser E 110 - Attest for arbejdstagere beskaeftiget ved international transport E 111 - Attest for ret til naturalydelser under ophold i en medlemsstat E 112 - Attest om fortsat modtagelse af ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen E 113 - Hospitalsbehandling . Meddelelse om indlaeggelse og udskrivning E 114 - Tilstaaelse af proteser , stoerre bandager etc . E 115 - Begaering om kontantydelser paa grund af uarbejdsdygtighed E 116 - Laegeerklaering vedroerende uarbejdsdygtighed ( sygdom , moderskab , arbejdsulykke , erhvervssygdom ) E 117 - Tilstaaelse af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed E 118 - Meddelelse om ikke-anerkendelse eller ophoer af uarbejdsdygtighed E 119 - Attest om arbejdsloeses og deres familiemedlemmers ret til ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen E 120 - Attest om ret til naturalydelser for pensions - eller renteansoegere og deres familiemedlemmer E 121 - Attest for registering af pensions - eller rentemodtagere samt foerelse af fortegnelser E 122 - Attest med henblik paa tilstaaelse af naturalydelser til pensions - eller rentemodtageres familiemedlemmer E 123 - Attest for ret til naturalydelser fra forsikringen mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme E 124 - Begaering om begravelseshjaelp E 125 - Individuel opgoerelse over de faktiske udgifter E 126 - Fastsaettelse af refusionstakster for naturalydelser E 127 - Individuel opgoerelse over de maanedlige fikserede beloeb E 201 - Attest om sammenlaegning af forsikrings - eller bopaelsperioder E 202 - Behandling af en begaering om alderspension E 203 - Behandling af en begaering om pension til efterladte E 204 - Behandling af en begaering om invalidepension E 205 - Attest om forsikringsforloebet i Belgien - Attest om bopaels - og forsikringsperioder i Danmark - Attest om forsikringsforloebet i Tyskland - Attest om forsikringsforloebet i Graekenland - Attest om forsikringsforloebet i Frankrig - Attest om forsikringsforloebet i Irland - Attest om forsikringsforloebet i Italien - Attest om forsikringsforloebet i Luxembourg - Attest om forsikringsforloebet i Nederlandene - Attest om forsikringsforloebet i Det forenede Kongerige E 206 - Attest om beskaeftigelsesperioder i miner og dermed ligestillede virksomheder E 207 - Oplysninger om den forsikredes beskaeftigelsesperioder E 208 - Afgoerelse af ret E 209 - Fastsaettelse af stoerrelsen E 210 - Underretning om afgoerelse truffet i en sag vedroerende begaering E 211 - Sammenfattende meddelelse om afgoerelserne E 212 - Klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage E 213 - Detaljeret laegeerklaering E 214 - Laegeerklaering med henblik paa en vurdering af funktionelle muligheder og begraensninger E 215 - Administrativ beretning om en pensionists forhold E 301 - Attest om de perioder , der skal tages i betragtning ved tilstaaelse af arbejdsloeshedsydelser E 302 - Attest vedroerende de familiemedlemmer til den arbejdsloese arbejdstager , der skal tages i betragtning ved ydelsernes beregning E 303 - Attest om bevarelse af ret til arbejdsloeshedsydelser E 401 - Familieattest med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 402 - Attest om fortsat uddannelse med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 403 - Attest om laerlingeuddannelse med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 404 - Laegeerklaering med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 405 - Familieydelser eller boernetilskud udredet - i tilfaelde af successiv beskaeftigelse i flere medlemslande - mellem de forfaldsdage for ydelsernes udbetaling , der er fastsat i disse staters lovgivning E 406 - Begaering om boernetilskud for en arbejdstager , der er omfattet af fransk lovgivning , men hvis familie er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig E 407 - Attest om beskaeftigelses - eller arbejdsloeshedsperioder i Frankrig med henblik paa ydelse af boernetilskud til arbejdstageres eller arbejdsloese arbejdstageres familiemedlemmer , der er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig E 408 - Anmodning om oplysninger E 409 - Efterproevning af erklaeringen om , at der i familiemedlemmernes bopaelsland ikke bestaar ret til boernetilskud paa grundlag af en erhvervsmaessig beskaeftigelse E 410 - Meddelelse om bortfald af ret til boernetilskud E 411 - Anmodning om oplysninger vedroerende ret til familieydelser boernetilskud i den medlemsstat , hvor familiemedlemmerne har bopael DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 4 E 001 ... ( 1 ) ... Anmodning om oplysninger ... Meddelelse om oplysninger ... Anmodning om blanketter ... Vi minder om vores anmodning vedroerende ... en arbejdstager vedroerende ... en selvstaendig erhvervsdrivende vedroerende ... en graensearbejder vedroerende ... en pensionist vedroerende ... en arbejdsloes vedroerende ... en berettiget Forordning 1408/71 : art . 84 Den institution , som sender blanketten , udfylder afsnit A i to eksemplarer , som sendes til modtagerinstitutionen . Denne institution udfylder afsnit B og sender et af eksemplarerne tilbage til den institution , der har sendt blanketten . Blanketten anvendes som supplement til andre blanketter eller ved enhver udveksling af oplysninger , som ikke udtrykkeligt er anfoert i andre blanketter , men den kan under ingen omstaendigheder erstatte disse . Afsnit A 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Oplysninger om den forsikrede ( 3 ) 2.1 Efternavn ( 4 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 4 ) : ... 2.3 Fornavne ( 5 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ... 2.5 Koen ( 7 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 3 Nationalitet ( 9 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Foedselsdato ( 10 ) : ... 4.2 Foedested ( 11 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 12 ) : ... 4.4 Land ( 13 ) : ... 5 Forsikringsnummer 5.1 I den institution , der sender blanketten : ... 5.2 I den institution , som blanketten sendes til : ... 6 Adresse ( 2 ) : ... 7 Oplysninger vedr . journalen 7.1 Ydelsens art : ... 7.2 Journalnr . i den institution , der sender blanketten : ... 7.3 Journalnr . i den institution , som blanketten sendes til : ... E 001 8 Den berettigede ( 14 ) 8.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 8.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 8.3 Adresse ( 2 ) : ... 9 ... Anmodning ... Vi minder om vores anmodning af ... For saa vidt angaar den i rubrik ... 2 ... 8 anfoerte person bedes De fremsende 9.1 ... foelgende blanket(ter ) : ... 9.2 ... foelgende dokument(er ) : ... 9.3 ... foelgende oplysning(er ): ... 9.4 Grund : ... 10 AEndring af forhold : der er indtraadt foelgende aendringer ... 11 Diverse ... 12 Den institution , som udfylder afsnit A 12.1 Betegnelse : ... 12.2 Adresse ( 2 ) : ... 12.3 Stempel ... 12.4 Dato : ... 12.5 Underskrift ... E 001 Afsnit B 13 I henhold til Deres anmodning af ... fremsendes vedlagt 13.1 ... foelgende blanket(ter ) : ... 13.2 ... foelgende dokument(er ) : ... 13.3 ... foelgende oplysninger : ... 14 I henhold til Deres anmodning af ... kan det meddeles , at det ikke er muligt at fremsende 14.1 ... foelgende blanket(ter ) : ... 14.2 ... foelgende dokument(er ) : ... 14.3 ... de oplysninger , der anmodes om 14.4 ... grund : ... 15 Diverse ... 16 ... Som foelge af Deres meddelelse af ... anerkendes herved modtagelsen af de i rubrik 10 anfoerte oplysninger 17 17.1 Betegnelse : ... 17.2 Adresse ( 2 ) : ... 17.3 Stempel ... 17.4 Dato : ... 17.5 Underskrift ... E 001 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestar af 4 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor institutionen er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Rubrikkerne 2.1 - 2.7 , der indeholder oplysninger om den forsikrede , udfyldes i givet fald . ( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) Oplyses bl.a ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 7 ) M = mand ; F = kvinde . ( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 9 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 10 ) Dag og maaned angives med hver to cifre og aaret med fire cifre . ( F.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 11 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives nummeret paa arrondissementet ( F.eks . PARIS 14 ) . ( 12 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( F.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 13 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ; der anvendes de internationale kendingsbogstaver for motorkoeretoejer . ( 14 ) Skal i givet fald udfyldes . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 101 ... ( 1 ) ATTEST OM DEN LOVGIVNING DER SKAL FINDE ANVENDELSE Forordn . 1408/71 : art . 14.1.a ; 14.2.b ; 14a.1.a ; 14a.2 ; 14a.4 ; 14b.1 ; 14b.2 ; 14b.4 ; 14c.1.a ; 17 Forordn . 574/72 : art . 11.1 ; 11a.1 ; 12a.2a ; 12a.5c ; 12a.7a 1 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 1.3 Fast adresse ( 2 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 2 ... Arbejdsgiver ... Selvstaendig virksomhed 2.1 Navn eller firmanavn : ... 2.2 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den ovennaevnte sikrede 3.1 ... udstationeres eller skal udoeve selvstaendig beskaeftigelse for et tidsrum , der paaregnes at ville straekke sig fra ... til ... 3.2 ... har vaeret beskaeftiget siden den ... ... udoevet selvstaendig virksomhed siden den ... 3.3 ... i nedennaevnte virksomhed : ... paa nedennaevnte skib : 3.4 Navn eller firmanavn : ... 3.5 Adresse ( 2 ) : ... 4 Den ovennaevnte sikrede er fortsat omfattet af lovgivningen i land ... ( 1 ) i henhold til artikel 4.1 ... 14.1.a ... 14.2.b ... 14a.1.a ... 14a.2 ... 14a.4 ... 14b.1 ... 14b.2 ... 14b.4 ... 14c.1.a ... 17 4.2 fra ... til ... 4.3 ... for beskaeftigelsesperioden ( Jf . brev fra den kompetente myndighed eller det af denne myndighed udpegede organ , i den medlemsstat , hvis lovgivning finder anvendelse , af ... , ref ... ) 5 Den udpegende institution i den medlemsstat , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 101 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Den udpegende institution i den medlemsstat , af hvis lovgivning arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende er omfattet , udfylder efter anmodning fra arbejdstageren eller dennes arbejdsgiver eller den selvstaendige erhvervsdrivende , blanketten og udleverer den til den paagaeldende . Institutionen tilsender ligeledes et eksemplar af blanketten til Office national de sécurité sociale i Bruxelles , saafremt arbejdstageren er udstationeret i Belgien . Vejledning for den sikrede Naar De skal arbejde i en anden medlemsstat end den , hvor De er forsikret , skal De inden Deres afrejse fra Deres institution for syge - og moderskabsforsikring have udleveret en blanket E 111 eller en blanket E 106 . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er blanket E 111 ikke noedvendig . Saafremt De selv eller et af Deres familiemedlemmer har behov for naturalydelser ( som f.eks . laegebehandling , laegemidler , hospitalsbehandling osv . ) i det land , hvor De er beskaeftiget , skal De alt efter omstaendighederne forevise blanket E 111 eller E 106 for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvor De er beskaeftiget . Saafremt De ikke er i besiddelse af denne blanket , skal institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvor De er beskaeftiget , anmode om at faa udleveret blanketten fra den institution , hvor De er forsikret . I saa fald kan De risikere selv at skulle afholde udgifterne ved sygdom , betale hoejere laegehonorarer , og at disse udgifter bliver refunderet med stor forsinkelse . Vejledning for opholdsstedets institution Saafremt den paagaeldende er i besiddelse af en blanket E 111 eller E 106 , skal forsikringsinstitutionen i den medlemsstat , hvor arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende opholder sig , ligeledes foreloebigt udrede ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom . Saafremt denne institution i dette tilfaelde har brug for blanket E 123 , skal den snarest rette henvendelse til : i Belgien , i tilfaelde af erhvervssygdom , Fonds des maladies professionelles ( Erhvervssygdomsfonden ) , i Bruxelles , og i tilfaelde af arbejdsulykke , det af arbejdsgiveren udpegede kompetente forsikringsselskab : for selvstaendige erhvervsdrivende , l'institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants - Rijksinstituut voor de Sociale verzekeringen der Zelfstandigen ( Direktoratet for socialforsikring af selvstaendige erhvervsdrivende ) , Bruxelles ; i Danmark Sikringsstyrelsen , Koebenhavn ; i Italien , i almindelighed , vedkommende provinsafdeling af " Instituto nazionale per l'assicurazione contre gli infortuni sul lavoro " ( INAIL , Statsanstalten fot ulykkesforsikring ) ; for sofarende " Cassa maritima " ( Kassen for soefarende ) ; i Luxembourg , Association d'assurance contre les accidents ( Ulykkesforsikringsforbundet ) ; i alle de oevrige medlemsstater , den kompetente sygeforsikringsinstitution . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 102 ... ( 1 ) FORLAENGELSE AF UDSTATIONERING ELLER SELVSTAENDIG VIRKSOMHED Forordn . 1408/71 : art . 14.1.b ; 14a.1.b ; 14b.1 ; 14b.2 Forordn . 574/72 : art . 11.2 ; 11a.2 A . Udfyldes af arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende 1 Den institution , som blanketten sendes til ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 2.3 Fast adresse ( 3 ) : ... 2.4 Forsikringsnr . : ... 3 Den ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende .. har vaeret udstationeret ... udoevet selvstaendig virksomhed i henhold til artikel 3.1 ... 14.1.a . ... 14a.1.a ... 14b.1 ... 14b.2 i forordning 1408/71 3.2 i tiden fra ... til ... 3.3 ... i nedennaevnte virksomhed ... paa nedennaevnte skib 3.4 Navn eller firmanavn : ... 3.5 Adresse ( 3 ) : ... 4 Den naevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende var i besiddelse af en attest om den lovgivning , der skal finde anvendelse ( blanket E 101 ) 4.1 udstedt af foelgende institution ( navn og adresse ) ( 3 ) : ... 4.2 den ... , og gyldig indtil ... 5 Der anmodes om , at arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende fortsat maa vaere omfattet af lovgivningen i foelgende land : ... ( 1 ) 5.1 i tiden fra ... til ... ( 4 ) 6 ... Arbejdsgiver ... Selvstaendig erhvervsdrivende 6.1 Navn eller firmanavn : ... 6.2 Adresse ( 3 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 102 B . Udfyldes af den kompetente myndighed eller af det dertil udpegede organ i beskaeftigelseslandet ( 5 ) Det erklaeres , af man 7.1 ... er indforstaaet med ... ikke er indforstaaet med , at den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende fortsat er omfattet af lovgivningen om social sikring i foelgende land : ... ( 1 ) 7.2 i tiden fra ... til ... 8 Den kompetente myndighed eller det udpegede organ i beskaeftigelseslandet 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 3 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver ( i 4 eksemplarer ) , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende a ) Arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende skal udfylde blankettens afsnit A i 4 eksemplarer og sende dem til den kompetente myndighed eller til det dertil udpegede organ i udstationeringslandet , dvs . : i Belgien , " Ministère de la prévoyance sociale " ( socialministeriet ) , Bruxelles , eller " Office national de sécurité sociale " ( Sikringsstyrelsen ) , Bruxelles ; i Danmark , " Sikringsstyrelsen " , Koebenhavn ; i Tyskland , " Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland , Bundesverband der Ortskrankenkassen " ( Kontaktorgan for sygeforsikring - Udland , Forbundssammenslutningen af lokale sygekasser ) , Bonn Bad Godesberg ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) ; for sofolk , Pensionskassen for sofolk ( NAT ) ; i Frankrig , " Direction régionale des affaires sanitaires et sociales " ( Regionaldirektoratet for sundhed og sociale anliggender ) og for arbejdstagere inden for landbruget , " Direction régionale du travail et de la protection sociale agricole " ( Regionaldirektoratet for arbejde og social beskyttelse inden for landbruget ) ; i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ; i Italien , " Ministero del lavoro e della Previdenza sociale " ( arbejds - og socialministeriet ) , Rom ; i Luxembourg , " Inspection générale de la sécurité sociale " ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg ; i Nederlandene , " Ministerie van Socialen Zaken " ( socialministeriet ) , den Haag : i Det forenede Kongerige , " department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Belfast , alt efter omstaendighederne . b ) 2 eksemplarer af blanketten ( med afsnit B udfyldt ) sendes til arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende . Arbejdsgiveren udleverer det ene eksemplar til arbejdstageren . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Se vejledningen under pkt . a ) i afsnittet " Vejledning for arbejdsgiveren , eller den selvstaendige erhvervsdrivende " . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Dette tidsrum ma ikke overstige 2 ar regnet fra datoen for udstationeringens eller den selvstaendige virksomheds begyndelse i det under pkt . 5 naevnt land . ( 5 ) * skal tilbagegives ansoegeren , mens 1 eksemplar skal sendes til den dertil udpegede institution i det land , hvor virksomheden h * hjemsted DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 103 ... ( 1 ) UDOEVELSE AF RET TIL AT VAELGE Forordn . 1408/71 ; art . 16.2 og 3 Forordn . 574/72 : art . 13.2 og 3 ; art . 14.1 og 2 Efter at have udfyldt blankettens afsnit A i overensstemmelse med vejledningens pkt . a ) og b ) afleverer eller sender arbejdstageren blanketten som angivet i vejledningens pkt . a ) og c ) . Den institution , der modtager blanketten , udfylder dennes afsnit B tilbagesender et eksemplar af den til arbejdstageren . A . Valg 1 Undertegnede 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 2 der siden ... har vaeret ansat 2.1 ( 3 ) ... som ... ved nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat ... 2.2 ( 3 ) ... som ( 4 ) ... i privat tjeneste hos foelgende arbejdsgiver ( 5 ) ... der tilhoerer nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat : ... 2.3 ( 3 ) ... som medlem af De europaeiske Faellesskabers hjaelpepersonale , 3 erklaerer herved , at jeg vaelger at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring 3.1 ( 6 ) ... i den medlemsstat , hvor jeg er statsborger 3.2 ( 6 ) ... i den medlemsstat , af hvis lovgivning jeg senest har vaeret omfattet , nemlig lovgivningen i ( 6 ) ... Belgien ( 6 ) ... Danmark ( 6 ) ... Tyskland ( 6 ) ... Graekenland ( 6 ) ... Frankrig ( 6 ) ... Irland ( 6 ) ... Italien ( 6 ) ... Luxembourg ( 6 ) ... Nederlandene ( 6 ) ... Det forenede Kongerige 4 Sted og dato : ... 5 Underskrift ... 6 Den myndighed inden for De europaeiske Faellesskaber , som har afsluttet kontrakten med den paagaeldende medarbejder 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 103 B . Attestering 7 Det bekraeftes herved , at den i rubrik 1 naevnte arbejdstager er omfattet af lovgivningen i ( 6 ) ... Belgien ( 6 ) ... Danmark ( 6 ) ... Tyskland ( 6 ) ... Graekenland ( 6 ) ... Frankrig ( 6 ) ... Irland ( 6 ) ... Italien ( 6 ) ... Luxembourg ( 6 ) ... Nederlandene ( 6 ) ... Det forenede Kongerige 7.1 fra ... at regne 7.2 saa laenge det i afsnit A angivne arbejdsforhold vedvarer ( 7 ) . 8 Den af den kompetente myndighed udpegede institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , i 3 eksemplarer , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer For tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsultater samt personer i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale . a ) Efter at have udfyldt blankettens afsnit A ( med undtagelse af rubrik 6 ) skal De aflevere 1 eksemplar af blanketten til Deres arbejdsgiver og sende 2 eksemplarer til den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat , af hvis lovgivning De har valgt at vaere omfattet , dvs . : i Belgien , " Office national de sécurité sociale " ( sikringsstyrelsen ) , Bruxelles ; i Danmark , Sikringsstyrelser , Koebenhavn ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn " ( den stedlige sygekasse Bonn ) , Bonn ; i Graekenland , det regionale eller lokal kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) ; i Frankrig , " Caisse primaire centrale d'assurance de la région parisienne " ( centralsygekassen for hovedstadsomraadet ) ; i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ; i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale della previdenza ( INPS , Statsanstalten for social forsorg ) ; i Luxembourg , Inspection Générale de la Sécurité Sociale ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg ; i Nederlandene , " Sociale Verzekeringsraad " ( socialforsikringsraadet ) den Haag ; i Det forenede Kongerige , " Departement of Health and Social Security , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . For den myndighed inden for De europaeiske Faellesskaber , der er befoejet til at indgaa ansaettelseskontrakt med hjaelpepersonalet . b ) Ved antagelsen af en medarbejder , der oensker at goere brug af sin ret til at vaelge , skal den paagaeldende myndighed soerge for , at han udfylder afsnit A med undtagelse af rubrik 6 , som myndigheden selv udfylder . c ) 2 eksemplarer af blanketten skal sendes til den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat , af hvis lovgivning de paagaeldende har valgt at vaere omfattet , jfr . pkt . a ) ovenfor . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for den paagaeldendes beskaefrigelsesland : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Den paagaeldende anfoerer i pkt . 2.1 , 2.2 eller 2.3 de oenskede oplysninger om sin stilling og saetter kryds i den tilsvarende rubrik . ( 4 ) Angiv stillingsbetegnelse : chauffoer , kokkepige etc . ( 5 ) Anfoer arbejdsgiverens efternavn og fornavne . ( 6 ) Saet kryds i den rubrik , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde . Det bemaerkes , at tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer , der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale , kun kan vaelge at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring i den medlemsstat , hvor de er statsborgere . ( 7 ) Det tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt de personer , der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale , kan paany , udoeve deres ret til at vaelge ved udgangen af hvert kalenderaar . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 104 ... ( 1 ) ATTEST OM SAMMENLAEGNING AF FORSIKRINGS - , BESKAEFTIGELSES - ELLER BOPAELSPERIODER Sygdom - moderskab - doed ( begravelseshjaelp ) - tuberkulose Forordn . 1408/71 : art . 9.2 ; art . 18.1 ; art . 64 Forordn . 574/72 : art . 6.2 ; art . 16 ; art . 79 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til institutionen i den medlemsstat , af hvis lovgivning den paagaeldende senest har vaeret omfattet . Blankettens afsnit B udfyldes af den sidstnaevnte institution , der tilbagesender blanketten til den institution , hvorfra den er modtaget . Udstedes attesten paa den paagaeldendes anmodning , skal den institution , som det paahviler at udstede den , udfylde afsnit B og derefter udlevere eller sende blanketten til den paagaeldende . Afsnit A 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den forsikrede 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Forsikringsnr . : ... 2.3 Fra den i rubrik 3.1 anfoerte dato har den forsikrede vaeret beskaeftiget som ... arbejdstager ... selvstaendig erhvervsdrivende ( 3 ) i ... 2.4 ... Seneste arbejdsgiver ... seneste selvstaendige virksomhed ( navn og firmanavn ) : ... Adresse ( 2 ) : ... 2.5 ... Tidligere arbejdsgivere ( 4 ) ... Tidligere selvstaendige virksomhed ( navn eller firmanavn samt adresse ( 2 ) ) : ... 3 Med henblik paa behandling af en begaering om ydelser indgivet af den ovennaevnte forsikrede bedes oplyst de forsikrings - , beskaeftigelses - eller bopaelsperioder , som den paagaeldende har tilbagelagt 3.1 fra den ... 3.2 efter lovgivningen i Deres land vedroerende ... sygdom eller moderskab ( 5 ) ... doedsfald ( begravelseshjaelp ) ... tuberkulose . 4 Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... E 104 Afsnit B 5 Den forsikrede ( 6 ) 5.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 5.2 Forsikringsnr . : ... 6 Den ... i rubrik 2 ... i rubrik 5 anfoerte forsikrede har ... i loebet af de sidste 3 aar ( 8 ) ... siden den ... 7 tilbagelagt foelgende forsikringsperioder ; for foelgende ydelser : ... ( 5 ) ( 7 ) 7.1 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.2 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.3 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.4 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.5 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.6 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.7 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.8 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.9 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.10 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8 tilbagelagt foelgende bopaelsperioder 8.1 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.2 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.3 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.4 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.5 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.6 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.7 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.8 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.9 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.10 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 9 Den institution , der udfylder afsnit B 9.1 Betegnelse : ... 9.2 Adresse ( 2 ) : ... 9.3 Stempel ... 9.4 Dato : ... 9.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten foerst udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land ( 3 ) Medlemsstaten angives ( 4 ) Skal om muligt udfyldes ( 5 ) Skal kun udfyldes naar attesten er bestemt for en institution i Belgien , Graekenland eller Frankrig Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser N = naturalydelser , E = kontantydelser ( 6 ) Skal kun udfyldes , naar attesten udleveres direkte til den paagaeldende ( 7 ) Dersom attesten er bestemt for en italiensk institution og vedroerer kontantydelser i anledning af tuberkulose er det tilstraekkeligt at den paagaeldende har betalt bidrag i et * ( 8 ) Skal kun udfyldes , hvis den kompetente institution er en institution , Irland eller Det forenede Kongerige ( 9 ) Dersom attesten er bestemt for en irsk institution bedes perioderne med loennet beskaeftigelse eller selvstaendig virksomhed angivet med foelgende kodebetegnelser D = ioennet beskaeftigelse , I = selvstaendig virksomhed ( 10 ) Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser A = sygdom og moderskab , B = doedsfald ( begravelseshjaelp ) , C = tuberkulose ( 11 ) Dersom den kompetente institution er en institution i Irland eller Det forenede Kongerige skal der saettes kryds i denne rubrik , for saa vidt forsikrings - eller bopaelsperioden svarer til en faktisk beskaeftigelsesperiode og endvidere skal arten af beskaeftigelsen eller den selvstaendige virksomhed angives nedenfor DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 105 ... ( 1 ) ATTEST OM ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER , DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED BEREGNING AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 23.3 ; art . 58.3 Forordn . 574/72 : art . 25.1 og 2 ; art . 70.1 Udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen eller af en dertil udpeget institution paa familiemedlemmernes bopaelssted og udleveres til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende 1 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 1.2 Adresse ( 2 ) i bopaels - eller opholdslandet : ... 1.3 Forsikringsnr . : ... 2 Familiemedlemmer til ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende 2.1 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * 2.2 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.3 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.4 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.5 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.6 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.7 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.8 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.9 * ... * ... * ... * ... * ... * 3 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Stempel ... 3.4 Dato : ... 3.5 Underskrift ... E 105 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende a ) Dersom De har krav paa kontantydelser for uarbejdsdygtighed i Belgien , Tyskland , Graekenland , Frankrig , Irland eller Det forenede Kongerige , hvor ydelsernes stoerrelse efter lovgivningen beror paa antallet af familiemedlemmer , skal de afgive denne attest tif den institution , hvor De er forsikret . b ) Denne attest gaelder for et tidsrum af 1 aar regnet fra datoen for dens udstedelse ( jfr . pkt . 3.4 ) ; ved udloebet af dette tidsrum kan De over for institutionen paa Deres familiemedlemmers bopaelssted ( jfr . pkt . 3.1 og 3.2 ) begaere attesten fornyet . c ) De har pligt til straks af underrette den institution , hvor De er forsikret , om enhver aendring , der maatte vaere sket i de i attesten indeholdte oplysninger . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 E 106 ... ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB , FOR SAA VIDT ANGAAR PERSONER BOSAT I ET ANDET LAND END DET KOMPETENTE LAND Arbejdstagere , selvstaendige erhvervsdrivende og deres hos dem boende familiemedlemmer ; arbejdsloeses familiemedlemmer Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a ; art 19.2 ; art . 25.3.i Forordn . 574/72 : art . 17.1 og 4 ; art . 27.1 ( 1 . punktum ) Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , som udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den forsikrede eller sender dem ( eventuelt gennem kontaktorganet ) til bopaelsstedets institution , dersom attesten er udstedt paa dennes anmodning . Saa snart den sidstnaevnte institution har modtaget de naevnte 2 eksemplarer , udfylder den blankettens afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 Bopaelsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Graensearbejder ... Arbejdsloes 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 2.4 Den sikrede ... er ... er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.5 ... Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag II til forordning 574/72 3 Familiemedlem ( 4 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) ... 4 ... Den ovennaevnte sikrede og de hos ham boende familiemedlemmer ( 5 ) 4.1 ... Den ovennaevnte arbejdsloeses familiemedlemmer ( 5 ) 5 har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen fra ... at regne . 6 De paagaeldende bevarer denne ret 6.1 ... indtil gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2 ... i et aar regnet fra datoen for attestens udstedelse ( 6 ) 6.3 ... indtil ... ( 7 ) 7 Den kompetente institution for sygdom og moderskab 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... E 106 8 Den kompetente institution for ulykkestilfaelde ( 6 ) 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 3 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... B . Meddelelse om registrering ( 9 ) 9 9.1 ... Den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende og hans familiemedlemmer 9.2 ... Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte arbejdsloese 9.3 ... er registreret her den ... 9.4 ... har ikke kunnet registreres her , fordi : ... 10 Registrerede familiemedlemmer 10.1 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 10.2 * ... * ... * ... * ... * 10.3 * ... * ... * ... * ... * 10.4 * ... * ... * ... * ... * 10.5 * ... * ... * ... * ... * 10.6 * ... * ... * ... * ... * 10.7 * ... * ... * ... * ... * 10.8 * ... * ... * ... * ... * 10.9 * ... * ... * ... * ... * 11 Bopaelsstedets institution 11.1 Betegnelse : ... 11.2 Adresse ( 3 ) ... 11.3 Stempel ... 11.4 Dato : ... 11.5 Underskrift ... E 106 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for den forsikrede a ) Denne attest giver Dem ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen for Dem selv og Deres familiemedlemmer . Hvis De er arbejdsloes , er denne blanket ikke bestemt for Dem selv , men udelukkende for Deres familiemedlemmer , som er bosiddende i en anden medlemsstat end den , hvor De er forsikret . b ) De to eksemplarer af attesten , som De er i besiddelse af , skal snarest muligt tilbageleveres til institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa Deres bopaelssted . Hvis De er arbejdsloes , skal Deres familiemedlemmer aflevere blanketten til institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted . c ) De paagaeldende institutioner for syge - og moderskabsforsikring er i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommunen Koebenhavns magistrat og Federiksberg kommunalbestyrelse . i Tyskland , " Allegemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstitut ( IKA ) der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk ; Hjemmet for soefolk , ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 2.4 er udfyldt , " Société de secours minière " ( hjaelpeforeningen for minearbejdere ) ; hvis pkt . 2.5 er udfyldt , den institution , som har indgaaet overenkomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , i almindelighed " l'Unita sanitaria locale " ( USL ) ( den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , " Ministero della sanita-Ufficio di sanita marittima o aerea " ( sundhedsministeriet , sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet ; i Det forenede Kongerige , " Department of Health and social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . d ) Denne attest er gyldig fra den i pkt . 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum ( som angivet ved et kryds ) . e ) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution , hvor attesten er afgivet , om enhver forandring i Deres familiemedlemmers forhold , som maatte beroere retten til naturalydelser ( opgivelse eller aendring af beskaeftigelse , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes , naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis attesten vedroerer den arbejdsloeses familiemedlemmer ; i saa fald skal der kun gives oplysninger for ét familiemedlern . ( 5 ) Bopaelslandets lovgivning er bestemmende for , hvilke familiemedlemmer der har ret til ydelser . ( 6 ) I tilfaelde af , at attesten udstedes af en fransk institution . ( 7 ) I tilfaelde af , at attesten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 8 ) Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 9 ) Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest , er det ikke noedvendigt at udfylde afsnit B . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 107 ... ( 1 ) ANMODNING OM ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a ; art . 19.2 ; art . 22.1.a.i , b.i og c.i ; art . 22.3 ; art . 25.1a og 3.i ; art . 26.1 ; art . 28.1.a ; art . 29.1.a ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1a.i , b.i og c.i Forordn . 574/72 : art . 17.1 ; art . 20.3 og 4 ; art . 21.1 ; art . 22.1 og 3 ; art . 23 ; art . 27 , ( 1 punktum ) ; art . 28 ; art . 29.2 ; art . 30.1 ; art . 31.1 og 3 ; art . 60.1 ; art . 62.3 , 4 og 7 ; art . 63.1 og 3 Afsnit A udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente institution under iagttagelse af bestemmelserne i de anfoerte artikler i forordning 574/72 . Dersom den sidstnaevnte institution ikke mener at kunne fremsende den oenskede blanket , udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene af de 2 eksemplarer til den institution , hvorfra den har modtaget den . Hvis det kompetente land er Belgien , skal blanketten sendes til sygeforsikringsinstitutionen , undtagen hvor det drejer sig om en paavist arbejdsulykke eller en anerkendt erhvervssygdom . A . Udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller renteansoerger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Fast adresse ( 2 ) : ... 2.3 Forsikringsnummer : ... 2.4 ... Modtager af ... Ansoeger om pension eller rente i anledning af ... alderdom ... invaliditet ... tab af forsoerger ... arbejdsulykke ... erhvervssygdom nr . ... ( 3 ) kategori ... ( 3 ) 2.5 Den institution , som det paahviler at udbetale pension eller rente ... 3 ... Seneste arbejdsgiver ( 4 ) ... Seneste selvstaendige virksomhed ( 4 ) 3.1 Navn eller firmanavn : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Erhvervsgren ( 5 ) : ... 3.4 Den ulykkesforsikringsinstitution , som arbejdsgiveren er tilsluttet : ... 4 Familiemedlemmer ( 6 ) 4.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 4.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) ( 7 ) : ... 5 Man har den ... modtaget en begaering fra den i ... rubrik 2 ... rubrik 4 anfoerte person om 5.1 ... tilstaaelse af naturalydelser 5.2 ... bevarelse af ret til naturalydelser 5.3 ... registrering her som vaerende berettiget til naturalydelser . E 107 6 Naturalydelserne ... er bevilget ... er ikke bevilget 6.1 i henhold til artikel ... 20.3 ... 29.2 ... 60.1 ... 62.3 i forordn . 574/72 . 6.2 Ansoegeren ... har ikke arbejdet siden den i pkt . 5 angivne dato ... har efter den naevnte dato udoevet foelgende erhvervsvirksomhed : ... 7 Man udbeder sig attest for ret til naturalydelser paa blanket E ... eller underretning om , at den ikke kan udstedes 8 ... Laegeerklaering vedlaegges ( 8 ) 9 Bopaels - eller opholdsstedets institution 9.1 Betegnelse : ... 9.2 Adresse ( 2 ) : ... 9.3 Stempel ... 9.4 Dato : ... 9.5 Underskrift ... B . Udfyldes af den kompetente institution 10 Man er ikke i stand til at udstede den i afsnit A oenskede attest , fordi ... 11 Den kompetente institution 11.1 Betegnelse : ... 11.2 Adresse ( 2 ) : ... 11.3 Stempel ... 11.4 Dato : ... 11.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar den institution , som det paahviler at udbetale pensionen eller renten , er en italiensk institution . ( 4 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdstager , en selvstaendig erhvervsdrivende eller en arbejdsloes . ( 5 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdstager , der anses for at have vaeret offer for en arbejdsulykke . ( 6 ) Skal kun udfyldes , hvor der er tale om familiemedlemmer , for hvem der er indgivet begaering om ydelser eller registrering . I tilfaelde af registrering skal der kun anfoeres ét familiemedlem . ( 7 ) Skal kun udfyldes , hvis familiemedlemmemes adresse er en anden end familieoverhovedets . ( 8 ) Skal kun vedlaegges , hvis det er nodvendigt . I saa fald skal der saettes kryds i den tilsvarende rubrik . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 108 ... ( 1 ) MEDDELELSE OM SUSPENSION ELLER BORTFALD AF RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB Personer , der er bosat i et andet land end det kompetente land Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a og 2 ; art . 25.3.i ; art . 26.1 ; art . 28.1.a ; art . 29.1.a Forordn . 574/72 : art . 17.2 og 3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 29.5 ; art . 30 ; art . 94.4 ; art . 95.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til bopaelsstedets institution ( eventuelt gennem kontaktorganet ) . Afsnit B udfyldes af bopaelsstedets institution , som snarest muligt tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution . A . Meddelelse 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller renteansoeger ... Graensearbejder ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdriv . ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . ... 3 Familiemedlem ( 3 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) : ... 4 Retten til ydelser som attesteret ved vor blanket ... af ... er stillet i bero eller bortfaldet af foelgende grund : 4.1 ... Ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende har ikke vaeret forsikret her siden ... 4.2 ... Ovennaevnte modtagers pension eller rente er stillet i bero eller bortfaldet den ... 4.3 ... Ingen af de personer , der har vaeret registreret hos Dem , har vaeret bosat i Deres land siden den ... 4.4 ... Den berettigede er afgaaet ved doeden den ... 4.5 ... ( 4 ) ... 5 Den kompetente institution 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 108 B . Kvittering for modtagelsen 6 Den i afsnit A indeholdte meddelelse er modtaget her den ... ... Den i afsnit A naevnte person ... De i afsnit A naevnte personer ... har ikke modtaget ydelser ... har ikke modtaget ydelser ... vil ikke modtage ydelser ... vil ikke modtage ydelser fra den ... at regne . 8 Bopaelsstedets institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar bortfaldet eller suspensionen af retten til naturalydelser som meddelt i denne blanket kun vedroerer familiemedlemmen i saa fald skal der kun anfoeres et familiemedlem . ( 4 ) Eventuelt andre grunde ( f.eks . ikke betaling af bidrag for selvstaendige erhvervsdrivende ) . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 109 ... ( 1 ) ATTEST MED HENBLIK PAA REGISTRERING AF ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER Forordn . 1408/71 : art . 19.2 Forordn . 574/72 : art . 17.1-4 ; art . 94.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der udleverer 2 eksemplarer af blanketten til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende eller sender dem ( eventuelt gennem kontaktorganet ) , til bopaelsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . Hvor arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivende familienmedlemmer er bosat i Det forenede Kongerige , sender den kompetente institution de 2 eksemplarer til Department of Health and Social Security Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . Saa snart bopaelsstedets institution har modtaget de 2 eksemplarer , udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution . Er familiemedlemmerne bosat i forskellige lande , skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 Bopaelsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Saesonarbejder 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 2.4 Den sikrede ... er ... er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.5 ... Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3 Familiemedlem ( 4 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse ( 3 ) : ... 4 Den ovennaevnte sikredes familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen , medmindre ... de i forvejen har ret til saadanne ydelser efter lovgivningen i det land , hvor de er bosat ( 5 ) ... de er erhvervsmaessigt beskaeftiget ( 5 ) 5 Denne ret indtraeder den ... 6 og bortfalder 6.1 ... naar gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2 ... 1 aar efter datoen for denne attests udstedelse ( 6 ) 6.3 ... paa det tidspunkt , der er fastsat for saesonarbejdets ophoer , dvs . 6.4 ... den ( 7 ) ... 7 Den kompetente institution 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... E 109 B . Meddelelse om registrering ( 8 ) 8 ... ( 9 ) 8.1 Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er ikke registreret , fordi 8.2 ... ingen af familiemedlemmerne har til ret ydelser 8.3 ... alle familiemedlemmerne i forvejen har ret til naturalydelser efter lovgivningen her i landet 8.4 ... aegtefaellen eller den , der tager sig af boernene , er erhvervsmaessigt beskaeftiget her i landet ( 10 ) 8.5 ... den fornoedne " familieattest " fra folkeregisteret ikke er forevist 8.6 ... ( 11 ) ... 9 ... ( 9 ) 9.1 Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er registreret : 9.2 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 9.3 * ... * ... * ... * ... * 9.4 * ... * ... * ... * ... * 9.5 * ... * ... * ... * ... * 9.6 * ... * ... * ... * ... * 9.7 * ... * ... * ... * ... * 9.8 * ... * ... * ... * ... * 9.9 * ... * ... * ... * ... * 9.10 Udgifterne ved disse ydelser paahviler Deres institution ; den dato , der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i art . 94 i forordning 574/72 omhandlede fikserede beloeb , er ... 10 Bopaelsstedets institution 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 3 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren a ) Denne blanket giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i det land , hvor de er bosat , og efter det paagaeldende lands lovgivning , medmindre de i forvejen har ret hertil efter samme lovgivning . b ) Saa snart De har modtaget de 2 eksemplarer af denne blanket , skal De sende dem til Deres familiemedlemmer , som straks skal forevise dem for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted , dvs . : i Belgien " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommunen Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , Caisse primaire d'assurance maladie ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 2.4 er udfyldt , Société de secours minière ( hjaelpeforeningen for minearbejdere ) ; hvis rubrik 2.5 er udfyldt , den institution , som har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , l'Unita sanitana locale ( USL ) ( den kompetente lokale afdeling under sundhedsvae senet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , " Ministero della Sanita " ( Sundhedsministeriet ) , den lokale sygekasse for flaaden eller flyvetjenesten ; i Luxembourg , " Caises nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet ; c ) Denne blanket gaelder fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum ( som angivet ved et kryds ) . d ) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette bopaelsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlemmers forhold , som maatte beroere retten til naturalydelser ( opgivelse eller aendring af beskaeftigelse , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes naar blanketten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Anfoer kun ét familiemedlem . ( 5 ) Saet kryds i denne rubrik , hvis blanketten er bestemt for en institution i Danmark , Irland eller Det forenede Kongerige . ( 6 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution . ( 7 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 8 ) Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest , hvis gyldighed er udloebet , skal bopaelsstedets institution ikke udfylde afsnit B . ( 9 ) Udfyld enten rubrik 8 eller rubrik 9 alt efter omstaendighederne og saet kryds i den tilsvarende rubrik . ( 10 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik , hvis afsnit B udfyldes af en institution i Danmark , Irland leller Det forenede Kongerige . ( 11 ) Andre grunde . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 110 ... ( 1 ) ATTEST FOR ARBEJDSTAGERE BESKAEFTIGET VED INTERNATIONAL TRANSPORT Forordn . 1408/71 : art . 14.2a ; art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 55.1.a.i Forordn . 574/72 ; art . 20.1 ; art . 62.1 Blanketten skal udfyldes af arbejdsgiveren og i givet fald fomyes af denne ; den skal udleveres til arbejdstageren . A . Attestens foerste udstedelse 1 Arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 1.3 Fast adresse ( 2 ) : ... 2 Familiemedlemmer , der ledsager arbejdstageren * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 2.1 * ... * ... * ... * ... * 2.2 * ... * ... * ... * * 2.3 * ... * ... * ... * ... * 2.4 * ... * ... * ... * ... * 2.5 * ... * ... * ... * ... * 2.6 * ... * ... * ... * ... * 2.7 * ... * ... * ... * ... * 2.8 * ... * ... * ... * ... * 3 Den kompetente institution 3.1 for forsikring mod arbejdsulykker ( betegnelse og adresse ) ( 2 ) : ... 3.2 for forsikring mod erhvervssygdomme ( betegnelse og adresse ) ( 2 ) ( 3 ) : ... 4 Undertegnede bekraefter , at ovennaevnte arbejdstager har vaeret beskaeftiget i virksomheden siden ... 5 Arbejdsgiver 5.1 Navn eller firmanavn : ... 5.2 Virksomhedens art : ... 5.3 Adresse ( 2 ) : ... 5.4 Stempel ... 5.5 Dato : ... 5.6 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift ... 6 Den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring ( 4 ) ( 5 ) 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Arbejdstagerens forsikringsnr . : ... 6.4 Dato : ... 6.5 Arbejdstagerens underskrift ... 6.6 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift ... E 110 B . Fornyelser af attesten ( 6 ) 7 Den i rubrik 5 anfoerte arbejdsgiver bekraefter , at den ovennaevnte arbejdstager fortsat er beskaeftiget hos ham paa nedennaevnte tidspunkt : 8 Dato * 8.1 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift * ... * ... * VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren a ) Denne attest er gyldig fra datoen for dens udstedelse ( se pkt . 5.5 og pkt . 8 ) og indtil udlebet af den anden kalendemaaned efter den maaned , hvori den er udstedt . b ) I denne gyldighedsperiode kan De og Deres i rubrik 2 anfoerte familiemedlemmer modtage naturalydelser i den medlemsstat , hvor De opholder Dem under udoevelsen af Deres beskaeftigelse c ) Nar De har behov for naturalydelser , skal De snarest muligt forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land , hvor De opholder Dem , dvs . : - for saa vidt angaar ydelser ved sygdom eller moderskab : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) : i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til de paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk . Pensionskassen for soefolk ; i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soges ; i Italien , l'Unita sanitari a locale ( USL ) ( den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaessenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ . i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . hvor behandling soges ; - for saa vidt angaar ydelser I anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedige amtskommune . I Koebenhavns og Fredenksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for sefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , a ) naturalydelser " Unita sanitaria locale " USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; b ) profeser og stoerre bandager , retsmedicinske ydelser samt undersoegelser og attester i forbindelse med saadanne , Instituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro ( INAIL , statsanstalten for ulykkesforsikring ) , provinskonforer , i Luxembourg , " Association d'assurance contre les accidents " ( ulykkesforsikringsforbundet ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht , hvis ydelser i form at laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ ; i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges . d ) Hvis Deres arbejdsgiver ikke har gjort det , skal De udfylde blankettens rubrik 6 . e ) For at opnaa naturalydelser kan De i stedet for denne blanket forevise blanket E 111 . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor virksomheden har sit hjemsted ; B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forende Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , posfnummer , sted land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , hvis det drejer sig om en anden institution end den i rubrik 3.1 naevnte . ( 4 ) Dersom arbejdsgiveren ikke efter det kompetente lands lovgivning er forpligtet til at kende den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikning skal denne udfyldes af arbejdstageren . ( 5 ) For saa vidt angaar Nederlandene , skal sygekassen ( ziekenforids ) angives . ( 6 ) Dette afsnit skal kun udfyldes , hvis der er sket aendringet i de i afsnit A angivne oplysninger . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordning om social sikring Se vejledning paa bagsiden . E 111 ... ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn . 1408/71 ; art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a Forordn . 574/72 ; art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 og 3 1 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager Ordning for arbejdstager ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( Ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ( Efternavn , fornavne , adresse ( 2 ) ) : ... 1.1 Forsikringsnr . : ... Foedselsdato : ... 1.2 ... Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til Fo . nr . 574/72 2 Familiemedlemmer ( 3 ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Fast adresse ( 2 ) ( 4 ) : ... 3 De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . Disse ydelser kan udredes . 3.1 ( 5 ) ... fra ... til ... 3.2 ( 5 ) ... for de indtrufne sygdomstilfaelde indtil ... incl . I ... dage ... uger 4 Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... 4.6 Gyldig fra ... til ... 4.7 Stempel ... 4.8 Dato : ... 4.9 Underskrift ... 4.10 Gyldig fra ... til ... 4.11 Stempel ... 4.12 Dato : ... 4.13 Underskrift ... E 111 5 Den kompetente franske institution for ulykkestilfaelde , som den selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget er tilknyttet 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjor Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig . Vejledning for den forsikrede og hans famillemedlemmer : a ) Denne attest giver - arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer ; der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat and den kompetente stat . - pensions - eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland . ret til fra forsikringsorganeme i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab samt foreloebige ydelser i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom . b ) Faar en af de paagaeldende brug for ydelser , herunder hospitalsbehandling , skal denne attest forevises for opholdsstedet forsikringsorgan , dvs . : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 1.2 er udfyldt , den institution , der har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , i almindelighed , " l'Unità sanitaria locale " ( USL den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , le Ministero della sanità - " Ufficio di sanita marittima a aerea " ( sundhedsministeriet-sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten ) , som er kompetent for det paagaeldende omraade ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat . ( 4 ) Skal kun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens . ( 5 ) De to angivelser er alternative . Udfyld kun det punkt , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde , og saet kryds i den dertil svarende rubrik . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden ORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE E 111 B ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn . 1408/71 : art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a Forordn . 574/72 : art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 og 3 1 ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( Efternavn , fornavne , adresse ( 2 ) ) 1.1 Forsikringsnr . : ... Foedselsdato : ... UDELUKKENDE HOSPITALSINDLAEGGELSE 2 Familiemedlemmer ( 3 ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Fast adresse ( 2 ) ( 4 ) : ... 3 De ovennaevnte personer har udelukkende ret til naturalydelser i tilfaelde af hospitalsbehandling . Disse ydelser kan udredes . 3.1 fra ... til ... 4 Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... 4.6 Gyldig fra ... til ... 4.7 Stempel ... 4.8 Dato : ... 4.9 Underskrift ... 4.10 Gyldig fra ... til ... 4.11 Stempel ... 4.12 Dato : ... 4.13 Underskrift ... 4.14 Gyldig fra ... til ... 4.15 Stempel ... 4.16 Dato : ... 4.17 Underskrift ... 4.18 Gyldig fra ... til ... 4.19 Stempel ... 4.20 Dato : ... 4.21 Underskrift ... E 111 B ORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig . Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer : a ) Denne attest giver - den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat , - pensions - eller rentemodtageren , der er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland en deres saedvanlige bopaelsland . ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse . b ) Faar en af de paagaeldende brug for indlaeggelse paa hospital , skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan , dvs . : i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; i Frankrig , den institution , der har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , " Unita sanitaria locale " ( USL den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat . ( 4 ) Skal kun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens . EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 112 ... ( 1 ) ATTEST OM FORTSAT MODTAGELSE AF YDELSER FRA SYGE - OG MODERSKABSFORSIKRINGEN Forordn . 1408/71 : art . 22.1.b.i ; art . 22.1.c.i ; art . 22.3 ; art . 31 Forordn . 574/72 : art . 22.1 og 3 ; art . 23 Den kompetente institution udleverer blanketten til arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten . Hvis denne rejser til Det forenede Kongerige , skal der ligeledes sendes 1 eksemplar af blanketten til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . 1 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 1.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) : ... 1.3 Adresse i det land , hvortil arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten rejser ( 2 ) ( 3 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 1.5 ... Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 2 Familiemedlem , der rejser til en anden medlemsstat ... 2.3 Adresse i det land , hvortil den paagaeldende rejser ( 2 ) : ... 3 Den i ... rubrik 1 ... rubrik 2 anfoerte person har fortsat ret til naturalydelser fra ... syge - og moderskabsforsikringen ... ulykkesforsikringen ( 5 ) i ... ( land ) , hvortil han/hun rejser 3.1 ... for at bosaette sig 3.2 ... for at modtage behandling af ... ( 6 ) . 4 De naevnte ydelser kan udredes paa grundlag af denne attest 4.1 indtil ... 4.2 fra ... til ... udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse ( 7 ) 5 Erklaeringen fra vor kontrollerende laege 5.1 ... vedlaeges i lukket kuvert 5.2 ... er den ... sendt til ( 8 ) ... 5.3 ... kan rekvireres her 5.4 ... er ikke udfaerdiget . E 112 6 Den kompetente institution 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for den forsikrede De skal snarest muligt forevise denne attest for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvortil De rejser , dvs . : i Belgien , la " mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den institution , der yder behandlingen . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for sofolk , Somandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , " Unita sanitaria lokale " ( USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller , ved midlertidigt ophold , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " , ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) , Utrecht ; i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udstedes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun anfoeres naar blanketten vedroerer arbejdstageren den selvstaendige erhvervdrivende eller pensionisten selv . ( 4 ) Skal kun anfoeres hvis familiemedlemmets adresse er en anden arbejdstagerens , den selvstaendige erhvervsdrivendes eller pensionsistens . ( 5 ) Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget . ( 6 ) Skal om muligt angives . ( 7 ) Skal udfyldes af de belgiske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 8 ) Betegnelse og adresse paa den institution , hvortil laegeerklaeringen er sendt . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 113 ... ( 1 ) HOSPITALSBEHANDLING , MEDDELELSE OM INDLAEGGELSE OG UDSKRIVNING Forordn . 1408/71 : art . 19 ; art . 22 ; art . 25.1 og 3.i ; art . 26 ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1 Forordn . 574/72 : art . 17.6 ; art . 20.6 ; art . 21.2 ; art . 22.2 og 3 ; art . 23 ; art . 26.3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 31.2 og 3 ; art . 60.5 ; art . 62.8 ; art . 63.2 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter . Skal udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution - afsnit A til underretning om indlaeggelsen og afsnit B til underretning om udskrivningen - og sendes til den kompetente institution . Dersom den kompetente institution er en institution i Danmark eller Det forenede Kongerige , er denne blanket ikke paakraevet . 1 Den kompetente institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller renteansoeger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Familiemedlem indlagt paa hospital 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ( 3 ) : ... 4 Henvisning : 4.1 ... Deres blanket ... af ... ( 4 ) . 4.2 ... vor blanket E 107 af ... A . Meddelelse om indlaeggelse 5 Den i ... rubrik 2 ... rubrik 3 anfoerte person 5.1 er indlagt den ... 5.2 paa ... ( 5 ) 5.3 paa grund af ... sygdom ... moderskab ... arbejdsulykke ( 6 ) ... erhvervssygdom ( 7 ) ... ulykkestilfaelde ( 8 ) 5.4 Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil ... 5.5 ... ( 9 ) Attester eller laegeerklaering vedlaegges . B . Meddelelse om udskrivning 6 Det ... ved vor blanket E 113 af ... indberettede ... i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet den ... E 113 7 Bopaels - eller opholdsstedets institution 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 2 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte . ( 4 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket , der attesterer den forsikredes ret til ydelserne . ( 5 ) Sygehusets navn . ( 6 ) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor : Navn eller firmanavn : ... Adresse ( 2 ) : ... ( 7 ) Skal om muligt angives . ( 8 ) Skal udfyldes til brug for franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget . ( 9 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikning Se vejledningen paa bagsiden E 114 ... ( 1 ) TILSTAAELSE AF PROTESER , STOERRE BANDAGER ETC . Forordn . 1408/71 : art . 19 ; art . 22 ; art . 24 ; art . 25.1 og 3.i ; art . 26 ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1 Forordn . 574/72 : art . 17.7 ; art . 20.6 ; art . 21.2 art . 22.2 og 3 ; art . 23 ; art . 26.3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 31.2 og 3 ; art . 60.6 ; art . 62.8 ; art . 62.2 og 3 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter . Afsnit A udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution , der sender 1 eller 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente institution , alt efter om denne meddelelse vedroerer henholdsvis det i pkt . 7.1 eller pkt . 7.2 omhandelde tilfaelde . Dersom den kompetente institution mener at burde goere indsigelse mod ydelsernes udredelse , skal den udfylde afsnit B og tilbagesende 1 eksemplar af blanketten til bopaels - eller opholdsstedets institution . Er den kompetente institution en institution i Det forenede Kongerige , er denne blanket ikke paakraevet . A . Meddelelse 1 Den kompetente institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ( 3 ) ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller renteansoeger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Det paagaeldende familiemedlem 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ( 4 ) : ... 4 Henvisning : 4.1 ... Deres blanket ... af ... ( 5 ) 4.2 ... vor blanket E 107 af ... 5 Vore laeger har for den i ... rubrik 2 ... rubrik 3 anfoerte person anerkendt 5.1 noedvendigheden ... den presserende noedvendighed 5.2 af foelgende ydelser : ... 5.3 Som ... sandsynligvis ... faktisk ifoelge gaeldende lovgivning beloeber sig til ... ( 6 ) 6 ... Laegeerklaering om kontrolundersoegelsen vedlaegges ( 7 ) 7 De i pkt . 5.2 naevnte ydelser ( 8 ) 7.1 ... er paa grund af sagens hastende karakter allerede udredet den ... 7.2 ... vil blive udredet , medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage fra datoen for afsendelsen af denne meddelelse . 8 Bopaels - eller opholdsstedets institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... E 114 B . Den kompetente institutions eventuelle indsigelse 9 Under henvisning til pkt . 7.2 skal man herved meddele , at de under pkt 5.2 anfoerte ydelser ikke kan bevilges . Grunde : ... 10 Den kompetente institution 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor : Navn eller firmanavn : ... Adresse ( 2 ) : ... ( 4 ) Skal kun anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anforte . ( 5 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket , der attesterer den paagaeldendes ret til ydelserne . ( 6 ) Beloebet skal angives i bopaels - eller opholdslandets valuta . ( 7 ) Hvis laegeerklaeringen vedlaegges blanketten , skal der saettes kryds i den dertil bestemte rubrik . ( 8 ) Naar det drejer sig om en belgisk selvstaendig erhvervsdrivende , tages som naturalydelser UDELUKKENDE hospitalsindlaeggelse i betragtning . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social skring Se vejledningen paa bagsiden E 115 ... ( 1 ) BEGAERING OM KONTANTYDELSER PAA GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 19.1 b ; art . 22.1.a.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii Forordn . 574/72 : art . 18.2 og 3 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.2 og 3 ; art . 64 Hvis blanketten vedroerer en beskrae ftiget arbejdstager eller en selvstaendig erhvervsdrivende skal den kun udstedes i 1 eksemplar , der sendes til den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfaelde og erhvervssygdomme . Hvis den derimod vedroerer en arbejdsloes , skal den udstedes i 2 yderlige eksemplarer , hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land , hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde ( se ogsaa fodnote 7 og 8 ) . 1 Den kompetente institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Arbejdsloes 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) : ... 2.3 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 2.4 Forsikringsnr . : ... 2.5 Indehaver af den den ... udstedte blanket E 119 ( 3 ) og af den den ... udstedte blanket E 303 ( 3 ) 3 Arbejdsgiver ( 4 ) 3.1 Navn eller firmanavn : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Firmaets virksomhed : ... A . ... ( 5 ) Begaering om ydelser 4 Den i rubrik 2 anfoerte person har den ... indgivet begaering om kontantydelser for uarbejdsdygtighed paa grund af 4.1 ... sygdom ( 6 ) ... moderskab ( forventet nedkomst , den : ... ) ... arbejdsulykke indtruffet den ... ... erhvervssygdom 5 Laegeerklaering fra den behandlende laege ... vedlaegges ... har ikke kunnet fremskaffes 6 Ifoelge vor kontrollerende laege ... hvis erklaering vedlaegges ... hvis erklaering snarest vil blive fremsendt 6.1 ... er uarbejdsdygtigheden indtraadt den ... og maa antages at vedvare indtil ... 6.2 ... foreligger der ingen uarbejdsdygtighed ( 7 ) 7 ... Den paagaeldende har ikke overholdt forskrifterne i vor lovgivning , navnlig : ... 8 ... Uarbejdsdygtigheden antages at vaere foraarsaget af et ulykkestilfaelde , for hvilket tredjemand er ansvarlig 8.1 ... Der vedlaegges en rapport om det paagaeldende ulykkestilfaelde med angivelse af adressen paa den implicerede tredjemand . 9 ... Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den paagaeldende for Deres regning . Man udbeder sig underretning om , hvorvidt De er enig i denne fremgangsmaade , og - i bekraeftende fald - sende os de fornoedne oplysninger med henblik paa ydelsernes udbetaling . 10 ... Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den paagaeldende herfra for Deres regning . E 115 B . ... ( 5 ) Uarbejdsdygtighedens forlaengede varighed 11 Under henvisning til 11.1 ... vor blanket E 115 af ... 11.2 ... Deres blanket E 117 af ... 11.3 skal man herved meddele , at ifoelge vor kontrollerende laege , ... hvis erklaering vedlaegges , ... hvis erklaering snarest vil blive fremsendt , maa den i rubrik 2 anfoerte person antages at vaere uarbejdsdygtig indtil den ... 12 Bopaels - eller opholdsstedets institution 12.1 Betegnelse : ... 12.2 Adresse ( 2 ) : ... 12.3 Stempel ... 12.4 Dato : ... 12.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdsloes . ( 4 ) Hvor det drejer sig om arbejdsloese , skal den seneste arbejdsgiver anfoeres . ( 5 ) Afsnit A og B er alternative . Saet kryds i rubrikkerne , der svarer til det udfyldte afsnit . ( 6 ) Eller ulykkestilfaelde ( bortset fra arbejdsulykker ) . ( 7 ) Vedlaeg genpart af den til den paagaeldende fremsendte blanket E 118 . ( 8 ) I Italien skal denne blanket forevises det kompetente provinskontor af " Istituto nazionale della previdenza sociale " ( INPS , statsanstalten for social forsorg ) ; DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sking Se vejledningen paa bagsiden E 116 ... ( 1 ) LAEGEERKLAERING VEDROERENDE UARBEJDSDYGTIGHED ( SYGDOM , MODERSKAB , ARBEJDSULYKKE , ERHVERVSSYGDOM ) Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b , art . 22.1.a.ii , 1.b.ii og 1.c.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii , 1.b.ii og 1.c.ii Forordn . 574/72 : art . 18.2 og 3 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.2 og 3 ; art . 64 ; art . 65.2 og 4 Skal udfyldes af laegen ved den institution , der udsteder blanket E 115 ; skal vedlaegges den naevnte blanket og sendes i lukket kuvert , hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab . For saa vidt angaar Belgien , skal den altid foerst sendes til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution . 1 Den kompetente institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 1.3 Henvisning : vor blanket E 116 af ... 2 Bilag til blanket E 115 af ... 3 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Arbejdsloes 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 3.3 Forsikringsnr . : ... 4 Jeg undertegnede , laege ... , der har undersoegt ovennaevnte person den ... 4.1 skoenner , af der er tale om ... et sygdomstilfaelde ( 3 ) ... en graviditet ( forventet nedkomst , den : ... ) 4.2 at der formentlig er tale om ... en arbejdsulykke ... en erhvervssygdom 4.3 ... et tilbagefald eller en forvaerring Afsnit A : Almindelig erklaering . 5 ( Skal udfyldes i alle tilfaelde , herunder arbejdsulykker ) . 5.1 Forhistorie og tilstedevaerende symptomer : ... 5.2 Klinisk undersoegelse 5.3 Almentilstand : ... Vaegt : ... Hoejde : ... ( 4 ) 5.4 Andre fund : ... 5.5 Specielle undersoegelser ( 5 ) : ... 5.6 Diagnose : ... 5.7 Konklusion : 5.8 ... Den paagaeldende anses ikke for uarbejdsdygtig . 5.9 ... Den paagaeldende anses for uarbejdsdygtig fra ... til ... 5.10 ... Den paagaeldende vil blive underkastet en fornyet laegeundersoegelse ... 5.11 ... Den paagaeldende er atter arbejdsdygtig fra den ... E 116 Afsnit B : Erklaeringer i tilfaelde af arbejdsulykke 6 Forste laegeerklaering 6.1 Ulykkestilfaeldet har medfoert foelgende laesioner ( 6 ) ... 6.2 6.2 Disse laesioner ... har haft ... vil faa nedennaevnte foelger ( 7 ) : ... 6.3 Uarbejdsdygtigheden er indtraadt den ... 6.4 Tilskadekomne behandles ... i sit hjem paa hospital ... i laegens konsultationslokaler ... andetsteds Adresse ( 2 ) ( 8 ) : ... 7 Sidste laegeerklaering 7.1 Behandlingen er afsluttet den ... 7.2 Laesionerne er konsolideret den ... 7.3 ... uden eftervirkninger 7.4 ... og maa antages at faa foelgende eftervirkninger : ... 7.5 Udfoerlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter laegebehandlingens afslutning : ... 8 Bopaels - eller opholdsstedets institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Laegens underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal udfyldes i alle tilfaelde , herunder ulykkestilfaelde ( bortset fra arbejdsulykker ) . ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis disse oplysninger er nodvendige . ( 5 ) Angiv undersoegelsens art og tidspunktet for den . ( 6 ) Angiv laesionernes art og karakter samt hvilken del af legemet der er beskadiget . f.eks . brud paa armen , beskadigelse af hovedet , af fingre , indvendige kvaestelser , asfyksi etc . ( 7 ) Angiv de sikre eller sandsynlige foelger af de konstaterede laesioner , f.eks . doed , varig eller midlertidig , hel eller delvis uarbejdsdygtighed ; i tilfaelde af midlertidig uarbejdsdygtighed , skal varigheden angives . ( 8 ) hvis tilskadekomne behandles paa hospital , skal endvidere sygehusets navn anfoeres . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social silkring Se vejledningen paa bagsiden E 117 ... ( 1 ) TILSTAAELSE AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii Forordn . 574/72 : art . 18.6 og 8 ; art . 24 ; art . 26.7 ; art . 61.6 og 8 ; art . 64 Denne blanket udfyldes af den kompetente institution , der sender den til bopaels - eller opholdsstedets institution . Den kompetente institution skal endvidere underrette den paagaeldende i tilfaelde af , at kontantydelserne udbetales af bopaelsstedets institution ( forordning 574/72 , art . 61.8 ) . 1 Bopaels - eller opholdsstedets institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Henvisning : Deres blanket E 115 af ... 3 ... Arbejdstager ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Arbejdsloese 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 3.3 Forsikringsnr . : ... 4 ... har foreloebig , under forbehold af eventuel forlaengelse , ret til kontantydelser fra ... til ... 4.1 ... har ikke ret til kontantydelser Grund : se vedlagte E 118 4.2 ... har ikke laengere ret til kontantydelser fra ... at regne Grund : se vedlagte E 118 5 Disse ydelser vil blive udbetalt ( 3 ) 5.1 ... herfra til den i pkt . 3.2 angivne adresse ved international postanvisning 5.2 ... herfra ved den paagaeldendes tilbagevenden hertil 5.3 ... af Dem for vor regning 5.4 ... af arbejdsgiveren til den i pkt . 3.2 angivne adresse ( 4 ) 5.5 ... af arbejdsgiveren fra ... til ... ( 5 ) 6 ( 3 ) ( 6 ) 6.1 Ydelsen skal udbetales : 6.2 for alle ugens dage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 6.3 Ydelsen udbetales med et nettobeloeb pr . dag af ... ( 7 ) dersom den forsikrede ikke er indlagt paa hospital ... ( 7 ) i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse . 6.4 ... ( 8 ) Naar ydelserne skal udbetales for en hel maaned , tilkendes de for 30 dage , uanset om maaneden bestaar af flere eller faerre end 30 dage . 7 Man udbeder sig snarest muligt underretning om resultatet af 7.1 ... en ... undersoegelse ( 9 ) 7.2 ... en administrativ kontrol 7.3 ... en ny laegeundersoegelse , der skal foretages ca . den ... 8 Den kompetente institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... E 117 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Denne oplysning er overfloedig for arbejdsloese , for hvem der er udstedt en blanket E 119 . ( 4 ) Skal i givet fald udfyldes af de danske institutioner . ( 5 ) Skal udfyldes af de tyske institutioner . ( 6 ) Skal kun udfyldes i det i pkt . 5.3 anfoerte tilfaelde . ( 7 ) Angiv beloebet i det kompetente lands valuta . ( 8 ) Der saettes om fornoedent kryds i denne firkant . ( 9 ) Angiv arten af den oenskede laegeundersoegelse ( roentgenundersoegelse , analyse af ... etc . ) . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bigsiden E 118 ... ( 1 ) MEDDELELSE OM IKKE-ANERKENDELSE ELLER OPHOER AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii , b.ii og c.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii , b.ii og c.ii Forordn . 574/72 : art . 18.4 og 6 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.4 og 6 ; art . 64 Dersom blanketten vedroerer en beskraeftiget arbejdstager eller en selvstaendig erhvervsdrivende skal bopaels - eller opholdsstedets institution ( eller den kompetente institution ) udfylde den i 2 eksemplarer , hvoraf det ene sendes til den paagaeldende selv og det andet til institutionen for syge - og moderskabsforsikring eller for forsikring mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme i det kompetente land ( bopaels - eller opholdsstedets institution . Hvis den vedroerer en arbejdsloes , skal der foruden de 2 naevnte eksemplarer ( hvoraf det ene sendes til den arbejdsloese selv ) udfyldes 2 yderligere eksemplarer , hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til institutionen i det land , hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde . 1 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Arbejdsloes 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 1.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 1.3 Forsikringsnr . : ... 2 ... Den kompetente institution ... Bopaels - eller opnoldsstedets institution 2.1 Betegnelse : ... 2.2 Adresse ( 2 ) : ... 3 ... Efter det for os oplyste ... Ifoelge den kontrolundersoegelse , der er foretaget af vor laege den ... 3.1 ... er De kun delvis uarbejdsdygtig 3.2 ... er De berettiget til at modtage kontantydelser med et beloeb af ... fra den ... ( 3 ) 3.3 ... er De ikke uarbejdsdygtig 3.4 ... er Deres uarbejdsdygtighed ophoert den ... ( 4 ) . 3.5 ... Den sidste dag , for hvilken De vil faa udbetalt kontantydelser , er den ... 3.6 ... Den kompetente institution bestemmer den sidste dag , for hvilken De kan modtage kontantydelser ... 4 ... Bopaels - eller opholdsstedets institution ... Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... E 118 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 4 sider incl . bilaget , hvoraf Ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende eller den arbejdsloese De kan indgive en klage over den afgoerelse , som De herved goeres bekendt med , til den kompetente instans i den kompetente stat eller i den stat , hvor De opholder Dem eller er bosat . Navnene paa disse instanser , fremgangsmaaden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor er anfoert i bilaget til denne blanket . For saa vidt angaar fremgangsmaaden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor , skal De foelge de anvisninger , der er givet for det kompetente land . I Deres tilfaelde gaelder de anvisninger , der er givet under nr . ... FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar den kompetente institution udsteder blanketten . Angiv om det drejer sig om et beloeb pr . dag , pr . uge . pr . maaned . ( 4 ) Angiv den sidste dag for uarbejdsdygtigheden . E 118 Bilag KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE Forordn . 574/72 : art . 18.4 ; art . 61.4 1 . BELGIEN Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De indanke den for den kompetente arbejdsdomstol ved en dateret og underskrevet skriftlig begaering , der inden for den maaned , i hvilken De har faaet meddelelse om afgoerelsen , sendes i anbefalet brev til den paagaeldende arbejdsdomstols justitskontor . Ved kompetent arbejdsdomstol forstaas : a ) hvis De er bosat i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De har Deres hjemsted ; b ) hvis De ikke eller ikke laengere er bosat i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De havde Deres seneste hjemsted eller bopael i Belgien ; c ) hvis De ikke har haft hjemsted eller bopael i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De har haft Deres seneste arbejdssted i Belgien . 2 . DANMARK Hvis De oensker at klage over vedlagte afgoerelse , kan De , a ) for saa vidt angaar dagpenge i arbejdsgiverperioden i 13 uger regnet fra foerste fravaersdag , i de tilfaelde hvor arbejdsgiveren er forpligtet til at udbetale dagpenge , indbringe sagen for dagpengeudvalget ; adresse : ... b ) for saa vidt angaar dagpenge ud over arbejdsgiverperioden eller i de tilfaelde , hvor der ikke foreligger en arbejdsgiverperiode , indbringe sagen for vedkommende amtsankenaevn , i Koebenhavns og Frederiksberg kommuner for Den sociale Ankestyrelse ; adresse : ... inden 4 uger efter , afgoerelsen er meddelt Dem . 3 . TYSKLAND De kan inden 1 maaned , efter at De er gjort bekendt med vedlagte afgoerelse , indgive en skriftlig klage over denne til den kompetente tyske institution , der er angivet i rubrik 2 eller 4 i blanket E 118 , eller til institutionen pa Deres opholds - eller bopaelssted , der anfoert i de samme rubrikker . 4 . GRAEKENLAND Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De inden ... dage efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til : Betegnelse : ... Adresse : ... 5 . FRANKRIG Hvis De oensker at goere indsigelse mod vedlagte afgoerelse , kan De inden for 2 maaneder efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til overlaegen ved den nedenfor anfoerte sygekasse : Betegnelse : ... Adresse : ... 6 . IRLAND Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De rette en begaering til Department of Social Welfare ( social-ministeriet ) . Dublin , med angivelse af , at De oensker Deres sag forelagt en ankeinstans ( Appeals Officer ) . En sadan begaering skal fremsaettes inden 21 dage efter , at De har faaet meddelelse om afgoerelsen . 7 . ITALIEN Afgoerelser truffet af INAIL ( arbejdssulykker og erhvervssygdomme ) . Hvis De agter at goere indsigelse mod en afgoerelse truffet af INAIL , kan De inden 60 dage efter af De har faaet meddelelse om afgoerelsen underrette INAIL ved anbefalet brev med modtagelsesbevis eller ved brev afleveret mod kvittering om , hvorfor De mener , at afgoerelsen ikke er rigtig ; drejer det sig om en varig uarbejdsdygtighed , skal De naermere angive stoerrelsen af den erstatning som De mener at have krav paa ; De skal under alle omstaendigheder vedlaegge en laegeerklaering med angivelse af de faktorer , der kan anfoeres til stoette for Deres krav . Hvis De ikke har modtaget svar paa Deres klage inden 60 dage efter datoen for det ovennaevnte modtagelsesbevis eller kvittering , eller anser De ikke svaret for tilfredsstillende , kan De indstaevne INAIL for domstolene . Indsigelsen kan afgives direkte til INAIL eller gennem bopaels - eller opholdsstedets institution . E 118 Bilag 8 . LUXEMBOURG Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De principielt indgive en klage til Conseil arbitral des assurances sociales ( voldgiftsraadet for social forsikring ) , Luxembourg , inder , 40 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen . Enhver klage skal vaere ledsaget af en udfoerlig erklaering fra inspection générale de la sécurité sociale ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg , hvori det attesteres , at De allerede har rettet henvendelse til denne myndighed med henblik paa en administrativ ordning af sagen . 9 . NEDERLANDENE Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De inden for en rimelig kort frist anmode den kompetente nederlandske institution om en afgoerelse , der kan ankes ( denne institution er anfoert i rubrik 2 eller 4 paa blanket E 118 ) . 10 . DET FORENEDE KONGERIGE Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De inden 28 dage , efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen , indgive en klage til " Department of Health and Social Security , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afoeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 119 ... ( 1 ) ATTEST OM ARBEJDSLOESES OG DERES FAMILIEMEDLEMMERS RET TIL YDELSER FRA SYGE - OG MODERSKABSFORSIKRINGEN Forordn . 1408/71 : art . 25.1 og 3.i Forordn . 574/72 : art . 26.1 Blanketten skal udleveres til den arbejdsloese af den kompetente institution , eller af denne institution sendes til bopaels - eller opholdsstedets institution , dersom den er udstedt paa dennes anmodning . 1 Bopaels - eller opholdsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket ... E 107 af ... ... E 115 af ... 2 Den arbejdsloese 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i det land , hvor den paagaeldende soeger arbejde ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Den i givet fald seneste arbejdsgiver 3.1 Navn eller firmanavn : ... 3.2 Adresse ( 3 ) : ... 4 Den paagaeldende har ret til ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen ... naturalydelser for sig selv ... kontantydelser for sig selv ... naturalydelser for sine familiemedlemmer forudsat , at institutionen for arbejdsloeshedsforsikring i det land , hvortil han er rejst for at soege arbejde , har tilstillet institutionen for syge - og moderskabs forsikring i det samme land en blanket E 303 , der indeholder den i artikel 26.2 , foerste afsnit , i forordning 574/72 foreskrevne attest . 5 Naturalydelserne kan udredes 5.1 ... for et tidsrum , der ikke overstiger det for ydelser ved arbejdsloeshed fastsatte tidsrum 5.2 ... for de indtrufne sygdomstilfaelde indtil ... incl . i ... dage ... uger 6 I tilfaelde af uarbejdsdygtighed kan kontantydelserne udbetales 6.1 ... for et tidsrum , der ikke overstiger det for ydelser ved arbejdsloeshed fastsatte tidsrum . 6.2 ... for de indtrufne sydomstilfaelde indtil ... incl . i ... dage ... uger 7 Disse kontantydelser vil blive udbetalt 7.1 ... herfra ved international postanvisning til den ovenfor anfoerte adresse 7.2 ... af Dem for vor regning . 8 8.1 Ydelsen skal udbetales : 8.2 ... for de samme ugedage som i henhold til arbejdsloeshedsforsikringen 8.3 ... for alle ugens dage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag E 119 9 ( 4 ) 9.1 Denne ydelse udbetales med et nettobeloeb pr . dag , der 9.2 ... svarer til det i arbejdsloeshedsforsikringen fastsatte beloeb . 9.3 ... andrager ... ( 5 ) hvis den forsikrede ikke er indlagt paa hospital ... ( 5 ) i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse . 10 Den kompetente institution ( 6 ) 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 3 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for den arbejdsloese a ) For at opnaa naturalydelser fra sygeforsikringen for Dem selv og Deres familiemedlemmer , skal De henvende Dem til foelgende institution : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner Koebenhavens magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Denne blanket skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , " Unita sanitaria locale " ( USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaels - eller opholdsstedet ; i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges . Foruden denne blanket , E 119 , skal De vaere i besiddelse af et eksemplar af blanket E 303/3 , hvis pkt . 7 vil vaere udfyldt af institutionen for arbejdsloeshedsforsikring i det land , hvor De soeger arbejde . b ) For at opnaa kontantydelser for Dem selv i tilfaelde af uarbejdsdygtighed eller hospitalsindlaeggelse skal De ( undtagen hvis De befinder Dem i Nederlandene ) forevise de i afsnit a ) naevnte blanketter samt en erklaering om uarbejdsdygtighed udstedt af den laege , der har behandlet Dem , - for den i afsnit a ) anfoerte forsikringsinstitution , hvis De befinder Dem i Belgien , Tyskland , Frankrig , Italien eller Luxembourg ; - for den stedlige social - og sundhedsforvaltning og - i Koebenhavns , Odense , Aalborg og Aarhus kommuner - for magistraten , hvis De befinder Dem i Danmark ; - for " the Local agent of Department of Social Welfare " ( den stedlige repraesentant for socialministeriet ) , Dublin , hvis De befinder Dem i Irland ; De kan ogsaa sende blanketterne til ministeriet selv ; - for " Department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Newcastle-upon-Tyne , eller til " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne , hvis De befinder Dem i Det forenede Kongerige . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten udstedes paa anmodning af bopaels - eller opholdsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Udfyld kun denne rubrik , hvis kontantydelserne skal udbetales af bopaels - eller opholdsstedets institution . ( 5 ) Angiv beloebet i det kompetente lands valuta . ( 6 ) Dersom denne blanket udstedes af en nederlandsk institution , afholdes naturalydelserne af " Ziekenfondsraad " ( sygekasseraadet ) i Amstelveen , mens kontantydelserne afholdes af den institution der udsteder blanketten . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 E 120 ... ( 1 ) ATTEST OM RET TIL NATURALYDELSER FOR PENSIONS - ELLER RENTEANSOEGERE OG DERES FAMILIEMEDLEMMER Forordn . 1408/71 : art . 26.1 Forordn . 574/72 : art . 28 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den paagaeldende , som skal forevise dem for institutionen paa sit bopaelssted . Dersom pensions - eller renteansoegeren er bosat i Det forenede Kongerige , skal de 2 eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . Efter at have modtaget de paagaeldende eksemplarer udfylder bopaelsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til den i rubrik 6 anfoerte institution . I givet fald skal de 2 eksemplarer foerst sendes til den institution , som skal udfylde rubrikkerne 5 og 6 . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 Bopaelsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 Pensions - eller renteansoeger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Udfyldes af den institution , hvortil begaering om pension eller rente er indgivet 3.1 Den paagaeldende har den ... indgivet begaering om pension eller rente i anledning af ... alderdom ... invaliditet ... tab af forsoerger ... arbejdsulykke ... erhvervssygdom 3.2 ( 4 ) ... Det fremgaar af behandlingen af denne begaering , at den paagaeldende formentlig er berettiget til en pension eller rente , for vor regning . 4 Institutionen , der har udfyldt rubrik 3 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 3 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... E 120 5 Udfyldes af den institution , hvortil begaering om pension eller rente er indgivet , eller af institutionen for syge - og moderskabsforsikring i det land , hvor denne begaering er indgivet 5.1 Den i rubrik 2 naevnte ansoeger og hans familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen 5.2 fra ... indtil gyldigheden af denne attest ophaeves . 6 Institutionen , der har udfyldt rubrik 5 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 3 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... B . Meddelelse om , hvorvidt registrering har fundet sted eller ej 7 ( 5 ) ... 7.1 Den i rubrik 2 naevnte ansoeger og hans familiemedlemmer har ikke kunnet registreres . Grund : ... 8 ( 5 ) ... 8.1 Den i rubrik 2 naevnte ansoeger og hans nedennaevnte familiemedlemmer er registreret den ... 9 Registrerede familiemedlemmer * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 9.1 * ... * ... * ... * ... * 9.2 * ... * ... * ... * ... * 9.3 * ... * ... * ... * ... * 9.4 * ... * ... * ... * ... * 9.5 * ... * ... * ... * ... * 9.6 * ... * ... * ... * ... * 9.7 * ... * ... * ... * ... * 9.8 * ... * ... * ... * ... * 10 Bopaelsstedets institution 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 3 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... E 120 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for den forsikrede a ) Denne attest giver Dem og Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i Deres bopaelsland . b ) De skal snarest muligt forevise de 2 eksemplarer af denne attest , som De er i besiddelse af , for en af nedennaevnte forsikringsinstitutioner : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune , I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelserne soeges ; i Italien , i almindelighed , " Unita sanitaria locale " ( USL , den kompetente lokale afdeling under sunhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet . c ) De har pligt til at underrette den forsikringsinstitution , hvortil De har indgivet blanketten , om enhver forandring i Deres forhold , som kan beroere retten til naturalydelser ( tilstaaelse af pension , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstaver for det land , hvor blankettes afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes naar blanketten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik . ( 5 ) Udfyld enten pkt . 7 eller pkt . 8 , alt efter omstaendighederne , og saet kryds i de tilsvarende rubrikker . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 E 121 ... ( 1 ) ATTEST FOR REGISTRERING AF PENSIONS - ELLER RENTEMODTAGERE SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER Forordn . 1408/71 : art . 28.1.a Forordn . 574/72 : art . 29.1-3 ; art . 95.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den institution , som skal udstede attesten i medfoer af art . 29.2 , i forordn . 574/72 , og denne institution udleverer 2 eksemplarer af blanketten til pensions - eller rentemodtageren eller sender dem til bopaelsstedets institution , hvis attesten er udstedt paa dennes anmodning . Dersom pensions - eller rentemodtageren er bosat i Det forenede Kongerige , skal de 2 eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . I givet fald sendes de 2 eksemplarer foerst til den institution , som skal udfylde rubrikkerne 5 og 6 . Efter at have modtaget de 2 eksemplarer udfylder bopaelsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til den i rubrik 6 anfoerte institution . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 Bopaelsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) : ... 2.3 Dato for eventuel bopaelsforandring : ... 2.4 Forsikringsnr . : ... 2.5 ... Pensions - eller rentemodtageren er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3 Udfyldes af den institution , der udbetaler pensionen eller renten 3.1 Den paagaeldende har modtaget pension eller rento i anledning af ... alderdom ... invaliditet ... tab af forsoerger ... arbejdsulykke ... erhvervssygdom 3.2 siden den ... 3.3 Pensions - eller rentenummer : ... 4 Institutionen , der har udfyldt rubrik 3 ( 4 ) 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 3 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... 5 Udfyldes af den institution , der udbetaler pensionen eller renten , eller af institutionen for syge - og moderskabsforsikring i det land , hvor pensionen eller renten ydes 5.1 Den i rubrik 2 anfoerte person og hans familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen fra ... at regne 5.2 Udgifterne ved de ydelser , der skal udredes i deres bopaelsland ( bortset fra det kompetente land ) , paahviler os 5.3 fra den ... og indtil gyldigheden af denne attest ophaeves 5.4 ... Ved udstedelsen af denne attest ophaeves gyldigheden af blanket E 120 af ... E 121 6 Institutionen , der har udfyldt rubrik 5 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 3 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... B . Meddelelse om , hvorvidt registrering har fundet sted eller ej 7 ( 5 ) ... 7.1 Den i rubrik 2 anfoerte person og hans familiemedlemmer har ikke kunnet registreres , 7.2 ... fordi den paagaeldende i forvejen har ret til naturalydelser efter vort lands lovgivning . 7.3 ... Andre grunde : ... 8 ( 5 ) ... 8.1 Den i rubrik 2 anfoerte person og hans familiemedlemmer er registreret . 8.2 Registrerede familiemedlemmer ( 6 ) : 8.3 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 8.4 * ... * ... * ... * ... * 8.5 * ... * ... * ... * ... * 8.6 * ... * ... * ... * ... * 8.7 * ... * ... * ... * ... * 8.8 * ... * ... * ... * ... * 8.9 * ... * ... * ... * ... * 8.10 * ... * ... * ... * ... * 8.11 * ... * ... * ... * ... * 8.12 Udgifterne ved disse ydelser skal afholdes af Dem ; den dato , der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i artikel 95 i forordn . 574/72 fikserede beloeb , er den ... 9 Bopaelsstedets institution 9.1 Betegnelse : ... 9.2 Adresse ( 3 ) : ... 9.3 Stempel ... 9.4 Dato : ... 9.5 Underskrift ... E 121 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . Vejledning for pensions - eller rentemodtageren a ) De skal snarest muligt aflevere de 2 eksemplarer af denne blanket til nedennaevnte forsikringsinstitution : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 2.5 er udfyldt , den institution , som har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , Unita sanitaria locale ( USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , " Ministero della Sanita " , ( Sundhedsministeriet ) , den lokale sygekasse for faaden eller flyvetjenesten ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet . b ) De har pligt til at underrette den forsikringsinstitution , hvortil De har indgivet blanketten , om paa enhver forandring i Deres forhold , som kan beroere retten til naturalydelser ( suspension eller bortfald af pensionen eller renten , bopaelsforandring for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) I Frankrig udfyldes denne rubrik af syge - og moderskabsforsikringsinstitutionen for saa vidt angaar selvstaendige erhvervsdrivende . ( 5 ) Udfyld enten pkt . 7 eller pkt . 8 , alt efter omstaendighederne , og saet kryds i de tilsvarende rubrikker . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 122 ... ( 1 ) ATTEST MED HENBLIK PAA TILSTAAELSE AF NATURALYDELSER TIL PENSIONS - ELLER RENTEMODTAGERES FAMILIEMEDLEMMER Familiemedlemmer , der er bosat i en anden medlemsstat end modtageren Forordn . 1408/71 : art . 29.1.a Forordn . 574/72 : art . 30.1 Blankettens afsnit A udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den paagaeldende eller sender dem til institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted , hvis blanketten er udstedt paa den sidstnaevnte institutions anmodning . Dersom familiemedlemmerne er bosat i Det forenede Kongerige , skal de 2 eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . Efter at have modtaget de naevnte 2 eksemplarer udfylder bopaelsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til sygeforsikringsinstitutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted . Er familiemedlemmerne bosat i flere forskellige lande , skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 ( 2 ) Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket : E 107 af ... 2 ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Familiemedlem ( 4 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse ( 3 ) ... 4 Den paagaeldende har - for sig selv og for sine familiemedlemmer - ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . 5 Hvad angaar tilstaaelse af disse ydelser til familiemedlemmerne , gaelder denne attest ... fra den ... at regne , indtil der er modtaget meddelelse om , at dens gyldighed er ophaevet . ... i 1 aar fra udstedelsesdagen at regne ( 5 ) . ... til ( 6 ) ... 6 Den kompetente institution 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 3 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 122 B . Meddelelse om registrering 7 ( 7 ) ... Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte pensions - eller rentemodtager er ikke blevet registreret . Grund : ... 8 ( 7 ) ... Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte pensions - eller rentemodtager er blevet registreret : 9 Registrerede familiemedlemmer * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 9.1 * ... * ... * ... * ... * 9.2 * ... * ... * ... * ... * 9.3 * ... * ... * ... * ... * 9.4 * ... * ... * ... * ... * 9.5 * ... * ... * ... * ... * 9.6 * ... * ... * ... * ... * 9.7 * ... * ... * ... * ... * 9.8 * ... * ... * ... * ... * 10 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 3 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for pensions - eller rentemodtageren a ) Denne attest giver Deres familienmedlemmer ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen i det land , hvor de er bosat , og efter dette lands lovgivning , medmindre de i forvejen har ret hertil i medfoer af den naevnte lovgivning . b ) Saa snart De har modtaget de 2 eksemplarer af denne blanket , skal De sende dem til Deres familiemedlemmer , som straks skal forevise dem for en institution for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted , dvs . : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stediige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , Unita sanitaria locale ( USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet . c ) Denne attest gaelder fra den i pkt . 5 angivne dato for det sammesteds angivne tidsrum . d ) Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringssituation , hvortil de har indgivet blanketten , om enhver forandring i deres forhold , som kan beroere retten til naturydelser , navnlig enhver bopaelsforandring . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige ( 2 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten udstedes paa anmodning af institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis familiemedlemmerne er bosat i Det forenede Kongerige Giv oplysningerne for ét familiemedlem ( 5 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution ( 6 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende ( 7 ) Udfyld enten pkt . 7 eller pkt . 8 , alt efter omstaendighederne og saet kryds i den tilsvarende rubrik DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 123 ... ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER FRA FORSIKRINGEN MOD ARBEJDSULYKKER OG ERHVERVSSYGDOMME Forordn . 1408/71 : art . 52.a ; art . 55.1.a.i , b.i og c.i Forordn . 574/72 : art . 60.1 ; art . 62.4 og 7 ; art . 63.1 og 3 Dersom blanketten er rekvireret af institutionen paa den paagaeldendes bopaels - eller opholdested ved anvendelse af blanket E 107 , skal den sendes til denne institution ; i alle andre tilfaelde skal den udleveres til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende . Hvis den paagaeldende rejser til Det forenede Kongerige , skal der ligeledes sendes et eksemplar af blanketten til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . 1 Bopaels - eller opholdsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i det kompetente land ( 3 ) : ... 2.3 Adresse i det land , hvortil den paagaeldende rejser ( 3 ) : ... 2.4 Forsikringsnr . : ... 3 Som foelge af 3.1 ... det i Deres blanket E 107 af ... anfoerte 3.2 ... den den ... indtrufne arbejdsulykke , der har haft nedennaevnte foelger : ... 3.3 ... den den ... konstaterede erhvervssygdom , der har haft nedennaevnte foelger : ... 3.4 ... at man har givet den paagaeldende tilladelse til fortsat at modtage naturalydelser i ... ( land ) , hvortil han rejser ... for at bosaette sig ... for at modtage behandling 4 kan der ydes ovennaevnte sikrede naturalydelser i anledning af ... arbejdsulykke ... erhvervssygdom 4.1 ... for det i bopaelslandets lovgivning fastsatte tidsrum 4.2 ... indtil den ... 4.3 ... i hoejst 3 maaneder 4.4 ... uden tidsbegraensning . E 123 5 Laegeerklaering afgivet af vor kontrollerende laege 5.1 ... vedlaegges i lukket kuvert 5.2 ... er den ... sendt til ( 4 ) ... 5.3 ... kan rekvireres herfra 5.4 ... er ikke udfaerdiget . 6 Den kompetente institution 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 3 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for den forsikrede De skal snarest forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land , hvortil De er rejst , dvs . : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg : i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Ved midlertidigt ophold kan laege - og tandlaegehjaelp samt medicin ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger , der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning . Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den behandlende institution . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , a ) i almindelighed , " Unita sanitaria locale " ( USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , " Ministero della sanita - " Ufficio di sanità maritima o aerea " ( sundhedsministeriet-sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten ) , som er kompetent for det paagaeldende omraade ; b ) proteser og stoerre bandager , retsmedicinske ydelser samt undersoegelser og attester i forbindelse med saadanne " Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " ( INAIL , statsanstalten for ulykkesforsikring ) , provinskontorer ; i Luxembourg , " Association d'assurance contre les accidents " ( ulykkesforsikringsforbundet ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller - ved midlertidigt ophold - ANOZ ( Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) , Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og landlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ ; i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blanketten udfyldes ; B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige ( 2 ) Udfyldes kun , naar blanketten udstedes paa anmodning af institutionen paa den paagaeldendes bopaels - eller opholdssted . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Betegnelse og adresse pa den institution , hvortil laegeerklaeringen er sendt . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 124 ... ( 1 ) BEGAERING OM BEGRAVELSESHJAELP Forordn . 1408/71 : art . 65 Forordn . 574/72 : art . 78 1 Undertegnede 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 1.2 Forsikringsnummer ( 2 ) : ... 1.3 Forsikringsinstitution ( 2 ) ( 3 ) : ... 1.4 Slaegtskabsforhold til afdoede : ... 1.5 Adresse ( 4 ) : ... 2 Ansoeger om begravelseshjaelp i anledning af at den i rubrik 3 anfoerte person er afgaaet ved doeden 3 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller renteansoeger ... Familiemedlem 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Forsikringsnummer ( 2 ) : ... 3.3 Dato for doedsfaldet : ... 3.4 Doedsaarsag : ... sygdom ... ulykkestilfaelde ... arbejdsulykke ... erhvervssygdom ... andre aarsager 3.5 Afdoedes forsikringsinstitution ( 2 ) ( 3 ) : ... 4 Undertegnede ... blev ... blev ikke forsoerget af afdoede . 5 Afdoede ... blev ... blev ikke forsoerget af mig . 6 Begravelsesudgifterne andrager ( 5 ) ... ; og er betalt af ... 7 Foelgende dokumenter vedlaegges : ... 8 Dato : ... 8.1 Underskrift ... E 124 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for ansoegeren a ) For at opnaa begravelseshjaelp skal De ved anvendelse af denne blanket indgive en begaering : - enten til den kompetente forsikringsinstitution , - eller til forsikringsinstitutionen paa det sted , hvor De befinder Dem , dvs . : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , Sikringsstyrelsen , Koebenhavn ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) ; i Frankrig , det organ , som udreder eller skulle udrede naturalydelser fra sygeforsikringen ; i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ; i Italien , vedkommende provinsafdeling af INSP eller INAIL , alt efter omstaendighederne ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Det forenede Kongerige , " Department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Sociale Services , Overseas Branch " ( sunheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . b ) De skal vedlaegge foelgende dokumenter : i Belgien : et uddrag af dodsattesten , der udstedes af den kommunale forvaltning ; en kvitteret regning over begravelsesudgifterne ; Danmark : doedsattesten ; en kvitteret regning over begravelsesudgifterne ; i Tyskland : doedsattesten ; i Graekenland , doedsattesten ; sundhedsattesten , forsikringsbeviser ; eventuelt en kvitteret regning paa begravelsesudgifterne ; i Frankrig : - under alle omstaendigheder , den forsikredes " bulletin de décès " ( doedsattest ) ; - endvidere , efter omstaendighederne , - hvis De er den forsikredes aegtefaelle , Deres " fiche familiale " ( familieattest ) fra folkeregisteret ; - hvis De er beslaegtet med afdoede i nedstigende linie ( bam , bamebam etc . ) , afdoedes " fiche familiale " ( familieattest ) fra folkeregisteret , der udviser Deres slaegtskabsforhold til denne ; - hvis De er beslaegtet med afdoede i opstigende linie ( far , mor , bedstefar etc . ) , afdoedes " fiche individuelle " ( personattest ) fra folkeregisteret ; - hvis De blev forsoerget af afdoede paa andet grundlag , en erklaering afgivet paa tro og love om at afdoede faktisk og vedvarende forsoergede Dem ; i Irland : doedsattesten ; eventuelt vielsesattesten ; regning eller overslag over begravelsesudgifterne eller en kvittering for , at De har betalt disse udgifter ; i Italien : " certificato di morte " ( doedsattesten ) ; " documento di iscrizione " ( forsikringsbeviset ) ; eventuelt " stato di famiglia " ( familieattest ) ; i Luxembourg : doedsattesten ; en kvitteret regning over begravelsesudgifterne ; eventuelt en erklaering fra den kommunale forvaltning , der attesterer , at familien havde faelles husholdning ; i Det forenede Kongerige : doedsattesten ; eventuelt vielsesattesten ; regning eller overslag over begravelsesudgifterne . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor ansoegeren er bosat : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun angives , hvor det drejer sig om en arbejdstager eller en pensions - eller rentemodtager ( eller pensions - eller renteansoeger ) . ( 3 ) Angiv betegnelse og adresse . ( 4 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 5 ) Skal angives i det lands valuta , hvor ansoegeren er bosat . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 125 ... ( 1 ) INDIVIDUEL OPGOERELSE OVER DE FAKTISKE UDGIFTER Forordn . 1408/71 : art . 36.1 og 2 ; art . 63.1 ; art . 87.1 Forordn . 574/72 : art . 93.1 , 2 , 4 og 5 ; art . 105.1 Udfyld én blanket for hver modtager . 1 Regning nr . ... ( 2 ) ... 1 . halvaar ... 2 . halvaar 19 ... 2 Den kompetente institution , som blanketten sendes til 2.1 Betegnelse : ... 2.2 Adresse ( 3 ) : ... 3 ... Arbejdstager ... Familiemedlem ... Pensions - eller renteansoeger ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse ( 3 ) : ... 3.3 Adresse i det kompetente land ( 3 ) : ... 3.4 Forsikringsnr . : ... 4 Familiemedlem ( 4 ) 4.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 5 Den i ... rubrik 3 ... rubrik 4 naevnte person har modtaget ydelser i henhold til foelgende artikel : 5.1 ... 19.1 , 2 ... 22.1a og 3 ... 22.1b og 3 ... 22.1c og 3 ... 25.1 , 3 , 4 ... 26 ... 29.1 ... 31 ... 52 ... 55.1 paa grundlag af foelgende blanketter , der er sendt hertil : 5.2 ... blanket E ... af ... ... blanket E 117 af ... 5.3 Den i ... rubrik 3 ... rubrik 4 naevnte person har vaeret underkastet en aegeundersoegelse i henhold til anmodning af ... E 125 6 AFHOLDTE UDGIFTER * 6.1 Beloeb ( 5 ) * 6.2 Til naturalydelser udredet * * fra ... til ... * ... * 6.3 Laegebehandling ... * ... * 6.4 Tandbehandling ... * ... * 6.5 Medicin ... * ... * 6.6 Hospitalsbehandling * * fra ... til ... * ... * fra ... til ... * ... * 6.7 Andre ydelser ( 6 ) ... * * ... * ... * 6.8 Naturalydelser , i alt : * ... * 6.9 Laegeundersoegelser ( 7 ) ... * ... * 6.10 Til kontantydelser udredet * * fra ... til ... * ... * 6.11 UDGIFTER , I ALT : * ... * 7 Kreditorinstitutionen 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... 8 Forbeholdt det kompetente lands institution VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal angives , hvis denne oplysning er noedvendig for kreditorinstitutionen . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Skal kun angives , naar opgoerelsen vedroerer et familiemedlem til den forsikrede . ( 5 ) Angiv beloebet i den nationale valuta . ( 6 ) Angiv ydelsernes art : foedselshjaelp , tandproteser , ortopaediske proteser , badestedskur , ambulance etc . ( 7 ) Angiv arten af de foretagne laegeundersoegelser eller kontrolundersoegelser . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 126 ... ( 1 ) FASTSAETTELSE AF REFUSIONSTAKSTER FOR NATURALYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a Forordn . 574/72 : art . 34 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , som enten direkte eller gennem kontaktorganet sender 2 eksemplarer af blanketten til den institution , som det ville have paahvilet at udrede ydelser til den paagaeldende i opholdslandet . Efter at opholdsstedets institution har udfyldt blankettens afsnit B , tilbagesender den det ene eksemplar til den kompetente institution . A . Forespoergsel 1 Den institution , som blanketten sendes til ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendig erhvervsdrivende ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 ... Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3 Familiemedlem(mer ) , der har modtaget behandling . 3.1 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 3.2 * ... * ... * ... * ... * 3.3 * ... * ... * ... * ... * 3.4 * ... * ... * ... * ... * 4 Den paagaeldende har 4.1 under et ophold i ... ( land ) 4.2 i ... ( sted ) 4.3 selv betalt de fornoedne ydelser . 4.4 Han er ... enkemand/enke ... erhvervshaemmet ( 4 ) 4.5 og har en indtaegt af ... ( 4 ) . 5 Man anmoder om , at der paa vedlagte kvitteringer for hver enkelt ydelse maa blive angivet det beloeb , som vil kunne refunderes ham efter de af opholdsstedets institution anvendte satser . For Luxembourgs vedkommende angives ligeledes stoerrelsen af den officielt fastsatte andel , som den forsikrede selv skal betale . 6 Bilag : ... kvitteringer . 7 Den kompetente institution 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... E 126 B . Besvarelse 8 Man vedlaegger ... kvitteringer med angivelse af de oenskede satser . 9 ... Beloeb , som refunderes ( 5 ) ... ... Ingen refusion 10 Bemaerkninger : ... 11 Opholdsstedets institution 11.1 Betegnelse : ... 11.2 Adresse ( 3 ) : ... 11.3 Stempel ... 11.4 Dato : ... 11.5 Underskrift ... Vejledning Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene . ( 2 ) Hvis den institution , som det ville have paahvilet at udrede naturalydelserne , ikke er kendt , kan blanketten sendes til opholdslandets kontaktorgan , dvs . ; - i Belgien , " Institut national d'assurance maladie-invalidité " ( INAMI , direktoratet for syge - og invalideforsikring ) , Bruxelles ; - i Danmark , Sikringsstyrelsen Koebenhavn ; - i Tyskland , " Bundesverband der Ortskrankenkassen " ( forbundssammenslutningen af stedlige sygekasser ) , Bonn-Bad Godesberg ; - i Graekenland , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) ; for soefolk , pensionskassen for soefolk ( NAT ) ; - i Frankrig , " Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants " ( centralinstitutionen for social sikring af vandrende arbejdstagere ) , Paris ; - i Irland , " Department of Health " ( sundhedsministeriet ) , Dublin ; - i Italien , " Ministero della Sanita " ( sundhedsministeriet ) , Rom ; - i Luxembourg , " Inspection générale de la sécurité sociale " ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg . - i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) , Utrecht ; ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis forespoergslen er rettet til en belgisk institution . ( 5 ) Angiv det samlede beloeb . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 127 ... ( 1 ) INDIVIDUEL OPGOERELSE OVER DE MAANEDLIGE FIKSEREDE BELOEB Forordn . 1408/71 : art . 36.1 og 2 Forordn . 574/72 : art . 94 og art . 95 1 Opgoerelse nr . ... for aaret 19 ... ( 2 ) 2 Den kompetente institution 2.1 Betegnelse : ... 2.2 Adresse ( 3 ) : ... 3 Ret til naturalydelser indtraeder for ... arbejdstager ... pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... selvstaendig erhvervsdrivende ... pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Forsikringsnr . i den kompetente institution : ... 4 Adresse for arbejdstagerens familie eller for pensions - eller rentemodtageren og dennes familie ( 3 ) : ... 5 Retten til naturalydelser for den naevnte arbejdstagers familiemedlemmer og for den naevnte pensions - eller rentemodtager og dennes familiemedlemmer er attesteret ved Deres blanket E ... af ... 6 For det tidsrum denne ret har bestaaet ( fra ... til ... ) , 6.1 udgoer antallet af maanedlige fikserede beloeb ... pr . familie eller pr . pensionist og familie ... pr . familiemedlem ... pro persona 7 Kreditorinstitutionen 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... 8 Forbeholdt den kompetente institution E 127 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Denne blanket udfaerdiges for et helt kalenderaar af bopaelsstedets institution , som sender den til den kompetente institution gennem det organ , der er udpeget til gennemfoerelse af artikel 102.2 ( i 3 eksemplarer ) i forordning 574/72 . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Aaret er det aar , hvori ydelserne er udredet . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 201 ... ( 1 ) ATTEST OM SAMMENLAEGNING AF FORSIKRINGS - ELLER BOPAELSPERIODER Forordn . 1408/71 : art . 9.2 ; art . 15.3 Forordn . 574/72 : art . 6.2 Attesten skal udstedes af den eller de institutioner i medlemsstaterne , hvor den paagaeldende har vaeret forsikret , og efter den paagaeldendes anmodning . Han skal sende den til den paagaeldende medlemsstats institution med henblik paa hans optagelse i den frivillige forsikring eller den frivillige fortsatte forsikring , for saa vidt angaar invaliditet , alderdom og doedsfald ( pension ) . 1 Den forsikrede 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ( 2 ) ... 1.3 Adresse ( 3 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 2 Den seneste forsikringspligtige beskaeftigelse ( 4 ) 2.1 ... Arten af den loennede beskaeftigelse : ... 2.2 Arbejdsgiver ( navn eller firmanavn ) : ... 2.3 ... Arten af den selvstaendige virksomhed : ... 2.4 Adresse ( 3 ) : ... 3 Den i rubrik 1 naevnte forsikrede ... er ... har vaeret forsikret her fra/til * perioder ( 5 ) * som ( 4 ) ( 6 ) * forsikringens art ( 7 ) * For saa vidt angaar ( 8 ) * ... / ... * ... * ... * ... * ... * 4 Den i rubrik 1 naevnte forsikrede har tilbagelagt foelgende bopaelsperioder ( 9 ) fra * til * Varighed * * * Aar * Maaneder * Dage * ... * ... * ... * ... * ... * 5 5.1 Den paagaeldende ... har indgivet ... har ikke indgivet begaering om optagelse i en frivillig forsikring eller en frivillig fortsat forsikring i en anden medlemsstat . I bekraeftende fald bedes angivet - 5.2 landet : ... 5.3 forsikringstilfaeldet ( 8 ) : ... E 201 6 ( 6 ) 6.1 Den paagaeldende ... modtager ... modtager ikke 6.2 ... invalidepension 6.3 ... alderspension 6.4 Dato fra hvilken de under 6.2 og 6.3 ... naevnte ydelser er ydet ad 6 7 Den institution , der udsteder attesten 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den institution , der udfylder blanketten , er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Angiv givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 3 ) Postnummer , sted , gade , husnummer , land . ( 4 ) Dersom attesten udstedes af en institution i Belgien , Frankrig , Irland eller Det forenede Kongerige , stammer de givne oplysninger fra arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende selv . ( 5 ) Angiv antallet af kvartaler , maaneder , uger , dage , alt efter det paagaeldende lands lovgivning . ( 6 ) Skal kun udfyldes , hvis blanketten er bestemt for en tysk eller graesk institution . ( 7 ) Angiv forsikringens art ved anvendelse af foelgende kode : A = tvungen B = frivillig C = frivillig fortsat . ( 8 ) Angiv de omfattede tilfaelde ved anvendelse af foelgende kode : D = invaliditet E = alderdom F = doedsfald . ( 9 ) Skal kun udfyldes , hvis attesten udstedes af en dansk institution . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 5 . E 202 ... ( 1 ) Land * Forsikringsnr . ( 2 ) * Den beroerte institution ( i givet fald kontaktorganet ) * 1 ) ... * ... * ... * 2 ) ... * ... * ... * 3 ) ... * ... * ... * 4 ) ... * ... * ... * 5 ) ... * ... * ... * BEHANDLING AF EN BEGAERING OM ALDERSPENSION Forordn . 1408/71 : art . 10.2 ; art . 44-50 ; art . 77 Forordn . 574/72 : art . 36-38 ; art . 41-43 ; art . 51-57 ; art . 49 ; art . 90 (*) , art . 111 Skal udfyldes af den behandlende institution , som skal sende 1 eksemplar af den til hver af de institutioner , hvor arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende har vaeret forsikret , ( de beroerte institutioner ) eller til kontaktorganet . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller kontaktorganet ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... A . Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 4 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 4 ) : ... 2.3 Fornavne ( 5 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ... 2.5 Koen ( 7 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.8 Civilstand : ... ugift ... fraskilt og gift igen ( 9 ) ... frasepareret ... gift ... fraskilt og ikke gift igen ( 9 ) ... enkemand/enke 3 Nationalitet ( 10 ) ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 11 ) : ... 4.2 Foedested ( 12 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 13 ) : ... 4.4 Land ( 14 ) : ... 5 Adresse ( 3 ) ( 15 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... E 202 7 7.1 ... Den forsikrede er fortsat erhvervsmaessigt beskaeftiget som ... arbejdstager ... selvstaendig erhvervsdrivende 7.2 ... Den forsikrede har ikke vaeret erhvervsmaessigt beskaeftiget som ... arbejdstager ... selvstaendig erhvervsdrivende siden den ... 7.3 ... Den forsikrede agter at ophoere med beskaeftigelse som ... arbejdstager ... selvstaendig erhvervsdrivende den ... 7.4 ... Den forsikrede udoever loennet beskaeftigelse ( 16 ) 7.5 ... Den forsikrede agter at udoeve beskaeftigelse som ( 17 ) ... arbejdstager ... selvstaendig erhvervsdrivende ( arten angives ) ... 7.6 Stoerrelsen af ... loen ... indtaegt fra selvstaendig virksomhed ... andre indtaegter ... ( 18 ) 7.7 Arten af de oevrige indtaegter : ... 8.1 Den forsikrede * har ansoegt foelgende ydelser * og/eller modtager foelgende ydelser * 8.2 Fortsat loenudbetaling ved sygdom * ... * ... * 8.3 Kontantydelser fra sygeforsikringen i anledning af uarbejdsdygtighed * ... * ... * 8.4 Ydelser ved revalidering * ... * ... * 8.5 Invalidepension * ... * ... * 8.6 Alderspension * ... * ... * 8.7 Efterladtepension * ... * ... * 8.8 Invaliditetserstatning i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom * ... * ... * 8.9 Ydelser fra arbejdsloeshedsforsikringen * ... * ... * 8.10 Refusion af bidrag * ... * ... * 8.11 Institutioner , der udbetaler de under 8.3 - 8.9 naevnte ydelser ( betegnelse og adresse ( 3 ) ) ad 8 ... ad 8 ... ad 8 ... ad 8 ... 8.12 Supplerende oplysninger om de under 8.3 - 8.9 naevnte ydelser . * Referencenummer * Den periode eller dato fra hvilken ydelsen er tilstaaet * Ydelsens stoerrelse * ad 8 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 8 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 8 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 8 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * E 202 8.13 Foelgende ydelser betragtes som forskud paa den ansoegte pension : ... kontantydelser fra sygeforsikringen i anledning af uarbejdsdygtighed ... ydelser fra arbejdsloeshedsforsikringen ... 9 Oplysninger , der kun er noedvendige til brug for franske , tyske eller graeske institutioner 9.1 Ansoegeren ( 19 ) ... erklaerer sig uarbejdsdygtig ; sygejournal vedlaegges ( 19 ) ... erklaerer sig ikke uarbejdsdygtig . 9.2 Ansoegeren ( 19 ) ... erklaerer , at han behoever bistand af andre for at klare sine daglige fornoedenheder ; sygejournal vedlaegges ( 19 ) ... erklaerer , at han ikke behoever bistand af andre for at klare sine daglige fornoedenheder . B . Oplysninger om den forsikredes familiemedlemmer 10 AEgtefaelle 10.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Koen ... 10.2 Foedselsdato : ... Foedested : ... 10.3 Adresse ( 3 ) ( 20 ) : ... 10.4 Dato for aegteskabets indgaaelse : ... 10.5 AEgtefaellen ... er ... er ikke erhvervsmaessigt beskaeftiget 10.6 I bekraeftende fald : indtaegtens stoerrelse : ... pr . uge ( 21 ) ... ... pr . aar ( 22 ) ... 10.7 AEgtefaellen , der er mellem 60 og 65 aar , erklaerer sig ... arbejdsdygtig ... uarbejdsdygtig ( 19 ) 10.8 AEgtefaellen ... har indgivet ansoegning om pension efter en ordning for ... arbejdstagere ... selvstaendige erhvervsdrivende ... modtager pension eller rente efter en ordning for ... arbejdstagere ... selvstaendige erhvervsdrivende ... modtager ikke pension eller rente I bekraeftende fald : 10.9 Pensionens eller rentens art : ( 23 ) ... 10.10 Pensionens eller rentens nummer : ... 10.11 Den forpligtede institution : ... 10.12 Ydelsens stoerrelse ... pr . maaned ... pr . kvartal ... pr . aar : ... 10.13 AEgtefaellen ... modtager ... modtager ikke andre ydelser ( 24 ) ... ved ... ved sygdom ... ved invaliditet ... ioevrigt arbejdsloeshed 10.14 Andre indtaegter : Art ... Stoerrelse ( 25 ) ... E 202 11 Boern 11.1 * Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * * 1 . ... * ... * ... * ... * * 2 . ... * ... * ... * ... * * 3 . ... * ... * ... * ... * 4 . ... * ... * ... * ... * 11.2 Den behandlende institution udbetaler ikke de i artikel 77 i forordning nr . 1408/71 omhandlede ydelser for de boern , der er anfoert i linje nr . ... i rubrik 11.1 ( 26 ) 11.3 For de boern , der er anfoert i linje ... i rubrik 11.1 , bestaar der ret til familieydelser eller boernetilskud i kraft af erhvervsudoevelse ( art . 79 , stk . 3 i forordning 1408/71 ) 11.4 Adresse ( 4 ) ( 27 ) : ... 11.5 Bemaerkninger ( 5 ) ( 28 ) : ... C . Forskellige oplysninger 12 ... Dato for begaeringens indgivelse : ... ... Dato fra hvilken pensionen eller renten efter ansoegerens eget valg er ydet ( 29 ) ... ... Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet ... 13 Ansoegeren ... har anmodet om ... har ikke anmodet om , at fastsaettelsen af den alderspension , hvortil han ville vaere berettiget , maa blive stillet i bero . I bekraeftende fald , anfoer i hvilket land : ... 14 Den behandlende institution ... udbetaler ... udbetaler ikke ydelser som foreloebige ydelser i henhold til art . 45.1 i forordn . 574/72 . 14.1 Hvis ikke , anmodes de beroerte institutioner om at undersoege , om det er muligt at udbetale ydelser som foreloebige ydelser i henhold til art . 45.2 i forordn . 574/72 15 ... Der skal ... Der skal ikke foretages tilbageholdelser med henblik paa modregning i henhold til artikel 111 i forordn . 574/72 . 15.1 Eventuelle restbeloeb ... kan ... kan ikke udbetales direkte til den ydelsesberettigede . 16 Man vedlaegger blanket : ... E 205 ... E 206 ... E 207 17 Den behandlende institution 17.1 Betegnelse : ... 17.2 Adresse ( 3 ) : ... 17.3 Stempel ... 17.4 Dato : ... 17.5 Underskrift ... E 202 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 5 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Dersom blanketterne er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr . og eventuelt ATP nr . anfoeres . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " idem " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skriver fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 7 ) M = mand ; F = kvinde . ( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 9 ) Skal i videst muligt omfang udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . Naar den behandlende institution ikke er i besiddelse af disse oplysninger , henvender den kompetente institution sig direkte til den paagaeldende . ( 10 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 11 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 12 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 13 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 14 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 15 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal ansoegerens senesie adresse i Danmark anfoeres i rubrikken nedenfor : Adresse ( 3 ) : ... ( 16 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Graekenland , Irland og Det forenede Kongerige . ( 17 ) Skal kun udfyldes til brug for irske og tyske institutioner . ( 18 ) Skal kun udfyldes til brug for belgiske , danske , franske ( beloeb pr . aar ) tyske og graeske ( beloeb pr . maaned ) institutioner . ( 19 ) Franske , tyske og graeske institutioner kan senere anmode om en blanket E 213 . ( 20 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal aegtefaellens seneste adresse i Danmark anfoeres i rubrikken nedenfor : Adresse ( 3 ) : ... ( 21 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Det forenede Kongerige . ( 22 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Danmark , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . ( 23 ) Til brug for franske institutioner angives forsikringsbegivenhedens art ( invaliditet , alderdom ) og rettens art ( selvstaendig eller afledt ) . ( 24 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Danmark , Frankrig , Irland , Italien , Nederlandene og Det forenede Kongerige . ( 25 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Italien ( beloeb pr . maaned ) . Frankrig ( beloeb pr . kvartal ) , i Danmark og Nederlandene ( beloeb pr . aar ) . ( 26 ) Til brug italienske institutioner udfyldes vedlagte ekstra side . ( 27 ) Anfoer den faelles adresse . Hvis et barn har en anden adresse , skal denne anfoeres i rubrikken nedenfor : Efternavn og fornavne : ... Adresse ( 3 ) : ... ( 28 ) Angiv om barnet er gift , handicappet , afgaaet ved doeden ( datoen for doedsfaldet ) , star i laere eller er under fortsat uddannelse . ( 29 ) Skal kun udfyldes til brug for tyske , franske og italienske institutioner . (*) Art . 90 i forordning nr . 574/72 finder ikke anvendelse for Nederlandenes vedkommende . E 202 ekstra side RUBRIK 11 " BOERN " SUPPLERENDE OPLYSNINGER TIL BRUG FOR ITALIENSKE INSTITUTIONER Udfyldes , naar den behandlende institution ikke er forpligtet til at udbetale de i artikel 77 i forordning nr . 1408/71 omhandlede boernetillaeg . 1 ... De i linje nr . ... i rubrik 11.1 anfoerte boern udoever erhvervsmaessig beskaeftigelse . 1.1 For hvert barn angives : indtaegtens art ... indtaegtens stoerrelse pr . ... uge ... maaned ... aar ... 2 ... De i linje nr . ... i rubrik 11.1 anfoerte boern har andre indtaegter . 2.1 For hvert barn angives : indtaegtens art : ... indtaegtens stoerrelse pr . ... uge ... maaned ... aar : ... 3 ... For de i linje nr . ... i rubrik 11.1 anfoerte boern er foelgende person : ( navn ) ... ( adresse ) ... berettiget til boernetilskud eller familieydelser i kraft af erhvervsudoevelse ( artikel 79 , stk . 3 i forordning nr . 1408/71 ) . 3.1 Disse boernetilskud eller familieydelser udbetales af foelgende institution : ( navn ) ... ( adresse ) ... DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 4 og 5 . E 203 ... ( 1 ) Land * Forsikringsnr . ( 2 ) * Den beroerte institution ( i givet fald kontaktorganet ) * 1 ) ... * ... * ... * 2 ) ... * ... * ... * 3 ) ... * ... * ... * 4 ) ... * ... * ... * 5 ) ... * ... * ... * BEHANDLING AF EN BEGAERING OM PENSION TIL EFTERLADTE Forordn . 1408/71 : art . 10.2 ; art . 44-50 ; art . 78 Forordn . 574/72 : art . 36-38 ; art . 41-43 ; art . 45-47 ; art . 49 ; art . 90 (*) ; art . 111 Skal udfyldes af den behandlende institution , som skal sende 1 eksemplar af den til hver af de institutioner , hvor arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende har vaeret forsikret , ( de beroerte institutioner ) eller til kontaktorganet . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller kontaktorganet ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... A . Oplysninger om den afdoede forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 4 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 4 ) : ... 2.3 Fornavne ( 5 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ... 2.5 Koen ( 7 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.8 Civilstand : ... ugift ... fraskilt og gift igen ( 9 ) ... frasepareret ... gift ... fraskilt og ikke gift igen ( 9 ) ... enkemand/enke 3 Nationalitet ( 10 ) ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 11 ) : ... 4.2 Foedested ( 12 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 13 ) : ... 4.4 Land ( 14 ) : ... 5 Adresse ( 3 ) ( 15 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... E 203 7 Paa det tidspunkt , da den forsikrede afgik ved doeden , ... var han ... var han ikke laengere erhvervsmaessigt beskaeftiget 8 8.1 Dato og sted for doedsfaldet : ... 8.2 Doedsfaldet ( 16 ) ... antages ... antages ikke at skyldes en arbejdsulykke eller erhvervssygdom . 8.3 Doedsfaldet ( 17 ) ... antages ... antages ikke at vaere foraarsaget af en erstatningspligtig tredjemand . 8.4 I tilfaelde af borteblivelse : ... datoen for den seneste efterretning : ... ... den dato , der er fastsat i erklaeringen om det formodede doedsfald ( 18 ) : ... 9 9.1 Den forsikrede ( 19 ) ... modtog ... modtog ikke paa tidspunktet for hans indgaaelse af aegteskab pension eller rente efter en ordning for ... arbejdstagere ... selvstaendige erhvervsdrivende 9.2 Den afdoede forsikrede ... modtog ... modtog ikke paa tidspunktet for doedsfaldet pension eller rente efter en ordning for ... arbejdstagere ... selvstaendige erhvervsdrivende I bekraeftende fald : 9.3 - Pensionens eller rentens art : ... 9.4 - Pensionens eller rentens nummer : ... 9.5 - Den forpligtede institution : ... 9.6 - Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet : ... 9.7 - I givet fald , dato for ydelsens bortfald : ... 10 Den forsikrede ... havde anmodet om ... havde ikke anmodet om , at fastsaettelsen af den alderspension , hvortil han ville have vaeret berettiget , maatte blive stillet i bero . ( i bekraeftende fald , i hvilket land : ... ) 10.1 Den afdoede forsikrede ... havde ansoegt om ... havde opnaaet refusion af bidrag 10.2 AEgtefaellen ... har ansoegt om ... har opnaaet refusion af bidrag B . Oplysninger om de berettigede 11 Enke/enkemand eller andre berettigede , bortset fra boern ( 20 ) ( 21 ) 11.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 11.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 11.3 Adresse ( 3 ) ( 22 ) : ... 11.4 Dato for aegteskabets indgaaelse ... 11.5 I givet fald , dato for ... separation ... skilsmisse : ... 11.6 I givet fald , dato for indgaaelsen af nyt aegteskab : ... 11.7 Den nye aegtefaelles efternavn og fornavne : ... 11.8 Slaegtskabsforhold ( for andre berettigede end enkemand eller enke ) : ... E 203 12 12.1 Den i rubrik 11 anfoerte person 12.2 ... udoever ... udoever ikke loennet beskaeftigelse 12.3 ... driver ... driver ikke selvstaendig virksomhed . 12.4 i bekraeftende fald , stoerrelsen af den aarlige indtaegt ( 23 ) ... 12.5 Den i rubrik 11 anfoerte person 12.6 ... blev ... blev ikke forsoerget af den afdoede forsikrede ( 24 ) 12.7 ... er ... er ikke ... varigt uarbejdsdygtig ... midlertidigt uarbejdsdygtig i over 3 maaneder ( 25 ) 12.8 ... behoever ... behoever ikke bistand af andre ( 26 ) 12.9 Den i rubrik 11 anfoerte person ... modtager pension eller rente fra ... til ... ... modtager ikke pension eller rente fra ... til ... 12.10 Pensionens eller rentens art ( 27 ) : ... 12.11 Pensionens eller rentens nummer : ... 12.12 Pensionens stoerrelse paa datoen for begaeringens indgivelse : ... 12.13 Den forpligtede institution : ... 12.14 Den i rubrik 11 anfoerte person ( 28 ) ... har ret til en efterladtepension fra ulykkesforsikringen Den forpligtede institution ... Pensionens eller rentens nummer ... 12.15 Enken ( 29 ) ... forsoerger ... forsoerger ikke et barn for hvilket hun modtager boernetilskud eller en pension til boern , der har mistet begge foraeldre eller en af dem . 12.16 Den forpligtede institution ... 12.17 I tilfaelde af , at den i rubrik 11 anfoerte enke er gravid , angiv det tidspunkt , da foedslen forventes af finde sted : ... 13 Andre indtaegter : art ... stoerrelse ( 30 ) ... 14 Boern ( 31 ) 14.1 14.1 * * Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * * 1 . * ... * ... * ... * ... * * 2 . * ... * ... * ... * ... * * 3 . * ... * ... * ... * ... * * 4 . * ... * ... * ... * ... * 14.2 Den behandlende institution udbetaler ikke de i artikel 78 i forordning 1408/71 omhandlede ydelser for de boern , der er anfoert i linje nr . ... i rubrik 14.1 ( 32 ) . 14.3 Adresse ( 3 ) ( 33 ) : ... 14.4 Bemaerkninger ( 34 ) : ... C . Forskellige oplysninger 15 ... Dato for begaeringens indgivelse : ... ... Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet : ... 16 Den behandlende institution ... udbetaler ... udbetaler ikke ydelser som foreloebige ydelser i henhold til art . 45.1 i forordn . 574/72 . 16.1 Hvis ikke , anmodes de beroerte institutioner om at undersoege , om det er muligt at udbetale ydelser som foreloebige ydelser i henhold til art . 45.2 i forordn . 574/72 . E 203 17 ... Der skal ... Der skal ikke foretages tilbageholdelser med henblik paa modregning i henhold til art . 111 i forordn . 574/72 . 17.1 Eventuelle restbeloeb ... kan ... kan ikke udbetales direkte til den ydelsesberettigede . 18 Man vedlaegger blanket ... E 205 ... E 206 ... E 207 19 Den behandlende institution 19.1 Betegnelse : ... 19.2 Adresse ( 3 ) : ... 19.3 Stempel ... 19.4 Dato : ... 19.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier . Den bestaar af 5 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Dersom blanketterne er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr . og eventuelt ATP nr . anfoeres . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlansk institution , og naar den afdoede forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 7 ) M = mand ; F = kvinde . ( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 9 ) Skal i videst muligt omfang udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . Naar den behandlende institution ikke er i besiddelse af disse oplysninger , henvender den kompetente institution sig direkte til den paagaeldende . ( 10 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 11 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 12 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 13 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfores i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 14 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 15 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal afdoede forsikredes seneste adresse i Danmark anfoeres i rubrikken nedenfor : Adresse ( 3 ) : ... E 203 ( 16 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Graekenland , Irland , Italien , Luxembourg og Det forenede Kongerige . ( 17 ) Skal kun udfyldes til brug for tyske , graeske og luxembourgske institutioner . ( 18 ) Til brug for graeske og franske institutioner anfoeres den dato , hvor borteblivelsen er blevet meldt til politiet . ( 19 ) Skal kun udfyldes til brug for franske , graeske og luxembourgske institutioner . ( 20 ) Hvis der anfoeres flere personer i rubrik 11 , indfoejes en eller flere sider 2 og 3 , og rubrik 11 og 12 udfyldes for hver af disse personer . I denne forbindelse kan det oplyses , at enken , den fraseparerede eller fraskilte aegtefaelle i Nederlandene kan vaere berettiget til enkepension , hvis hun ikke er fyldt 65 aar . Enker , fraseparerede eller fraskilte kvinder over 65 aar kan vaere berettiget til alderspension . I saa fald skal der udfaerdiges en blanket E 202 i kvindens navn . ( 21 ) Til brug for italienske institutioner udfyldes vedlagte ekstra side 1 . ( 22 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal den berettigedes seneste adresse i Danmark anfoeres . Adresse ( 3 ) : ... ( 23 ) Skal kun udfyldes til brug for danske og franske institutioner . ( 24 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Graekenland , Frankrig , Italien og Luxembourg . ( 25 ) Skal kun udfyldes til brug for belgiske , og nederlandske institutioner . ( 26 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Frankrig , Graekenland , Irland og Det forenede Kongerige . ( 27 ) Til brug for franske institutioner praeciseres , hvorvidt det drejer sig om en personlig ydelse eller en overgangsydelse . ( 28 ) Skal kun udfyldes til brug for belgiske , tyske og luxembourgske institutioner . ( 29 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Tyskland , Frankrig og Luxembourg . ( 30 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Italien ( beloeb pr . maaned ) , Frankrig ( beloeb pr . kvartal ) og i Danmark ( beloeb pr . aar ) . ( 31 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Danmark , Tyskland , Graekenland , Frankrig , Irland , Italien , Nederlandene og Det forenede Kongerige . ( 32 ) Til brug for italienske institutioner udfyldes den ekstra side 2 . ( 33 ) Anfoer den faelles adresse . Hvis et barn har en anden adresse , skal denne anfoeres i rubrikken nedenfor : Efternavn og fornavne : ... Adresse ( 3 ) : ... ( 34 ) Angiv om bamet er gift , handicappet , afgaaet ved doeden ( datoen for doedsfaldet ) , staar i laere eller er under fortsat uddannelse . (*) Art 90 i forordning nr . 574/72 finder ikke anvendelse for Nederlandenes vedkommende . E 203 ekstra side 1 RUBRIK 11 " DE BERETTIGEDE " SUPPLERENDE OPLYSNINGER TIL BRUG FOR ITALIENSKE INSTITUTIONER Udfyldes , naar pensionsbegaeringen indgives i udlandet af den afdoede arbejdstagers eller selvstaendige erhvervsdrivendes efterlevende slaegtning , ugiffe broede eller soestre . 1 - Hvis ansoegeren er den efterlevende slaegtning , angiv , om den afdoede efterlod sig : ... aegtefaelle ... ja ... nej ... boern ... ja ... nej 2 - Hvis ansoegeren er bror eller soester til den afdoede , angiv om den afdoede efterlod sig : ... aegtefaelle ... ja ... nej ... boern ... ja ... nej ... foraeldre ... ja ... nej E 203 ekstra side 2 RUBRIK 14 " BOERN " SUPPLERENDE OPLYSNINGER TIL BRUG FOR ITALIENSKE INSTITUTIONER Udfyldes , naar den behandlende institution ikke er forpligtet til at udbetale de i artikel 78 i forordning nr . 1408/71 omhandlede tilskud til boern , der har mistet begge foraeldre eller en af dem : 1 ... De i linje nr . ... i rubrik 14.1 anfoerte boern udoever erhvervsmaessig beskaeftigelse . 1.1 For hvert barn angives : indtaegtens art ... indtaegtens stoerrelse pr . ... uge ... maaned ... aar ... 2 ... De i linje nr . ... i rubrik 14.1 anfoerte boern har andre indtaegter . 2.1 For hvert barn angives : indtaegtens art : ... indtaegtens stoerrelse pr . ... uge ... maaned ... aar : ... 3 ... For de i linje nr . ... i rubrik 14.1 anfoerte boern er foelgende person : ( navn ) ... ( adresse ) ... berettiget til boernetilskud eller familieydelser i kraft af erhvervsudoevelse ( artikel 79 , stk . 3 i forordning nr . 1408/71 ) . 3.1 Disse boernetilskud eller familieydelser udbetales af foelgende institution : ( navn ) ... ( adresse ) ... DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 5 og 6 . E 204 ... ( 1 ) Land * Forsikringsnr . ( 2 ) * Den beroerte institution ( i givet fald kontaktorganet ) * 1 ) ... * ... * ... * 2 ) ... * ... * ... * 3 ) ... * ... * ... * 4 ) ... * ... * ... * 5 ) ... * ... * ... * BEHANDLING AF EN BEGAERING OM INVALIDEPENSION Forordn . 1408/71 : art . 10.2 . ; art . 44-50 ; art . 77 Forordn . 574/72 : art . 36-38 ; art . 41-43 ; art . 45-47 ; art . 49 ; art . 90 (*) , art . 111 Skal udfyldes af den behandlende institution , som skal sende 1 eksemplar af den til hver af de institutioner , hvor arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende har vaeret forsikret , ( de beroerte institutioner ) eller til kontaktorganet . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller kontaktorganet ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... A . Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 4 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 4 ) : ... 2.3 Fornavne ( 5 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ... 2.5 Koen ( 7 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.8 Civilstand : ... ugift ... fraskilt og gift igen ( 9 ) ... frasepareret ... gift ... fraskilt og ikke gift igen ( 9 ) ... enkemand/enke 3 Nationalitet ( 10 ) ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 11 ) : ... 4.2 Foedested ( 12 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 13 ) : ... 4.4 Land ( 14 ) : ... 5 Adresse ( 3 ) ( 15 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... E 204 7 Dato for fastsaettelsen af invaliditetens indtraeden : ... 7.1 Dato for indtraedelsen af uarbejdsdygtighed med paafoelgende invaliditet ( 15a ) : ... 7.2 Den paagaeldende ... udoever fortsat ... udoever ikke laengere ... loennet beskaeftigelse ... selvstaendig virksomhed 7.3 Hvis han udoever loennet beskaeftigelse ( 16 ) : Loennens stoerrelse : ... Den ugentlige arbejdstid : ... 7.4 Dato for ophoer af saedvanlig erhvervsmaessig virksomhed : ... 7.5 Arten af en saadan virksomhed : ... 7.6 Hvis han driver selvstaendig virksomhed , skal stoerrelsen af den erhvervsmaessige indtaegt angives ( 17 ) : ... samt arten af denne virksomhed ... 7.7 Andre indtaegter ( stoerrelse og art ) ( 18 ) : ... 7.8 Invaliditeten ... antages ... antages ikke at vaere foraarsaget af en erstatningspligtig tredjemand . ... skyldes ... skyldes ikke en arbejdsulykke eller erhvervssygdom ( 19 ) ... skyldes ... skyldes ikke et ulykkestilfaelde ( 19a ) 8 Efter uarbejdsdygtighedens indtraeden har den paagaeldende ... gennemgaaet omskoling/erhvervsmaessig revalidering ... ikke gennemgaaet omskoling/erhvervsmaessig revalidering I bekraeftende fald , angiv : 8.1 Med henblik paa hvilken beskaeftigelse : ... 8.2 Den arbejdsgiver , hos hvem han har udoevet den nye beskaeftigelse : Navn eller firmanavn : ... Adresse : ( 3 ) ... 8.3 Dato for begyndelsen og afslutningen af denne beskaeftigelse ... 9 9.1 Den forsikrede * har ansoegt om foelgende ydelser * og/eller modtager foelgende ydelser * 9.2 Fortsat loenudbetaling ved sygdom * ... * ... 9.3 Kontantydelser fra sygeforsikringen i anledning af uarbejdsdygtighed * ... * ... * 9.4 Ydelser ved revalidering * ... * ... * 9.5 Invalidepension * ... * ... * 9.6 Alderspension * ... * ... * 9.7 Efterladtepension * ... * ... * 9.8 Invaliditetserstatning i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom * ... * ... * 9.9 Ydelser fra arbejdsloeshedsforsikringen * ... * ... * 9.10 Refusion af bidrag * ... * ... * 9.11 Institutioner , der udbetaler de under 9.3 - 9.9 naevnte ydelser ( betegnelse , adresse ( 3 ) ) ad 9 ... ad 9 ... ad 9 ... ad 9 ... E 204 9.12 Supplerende oplysninger om de under 9.3 - 9.9 naevnte ydelser . * Referencenummer * Den periode eller dato fra hvilken ydelsen er tilstaaet * Ydelsens stoerrelse * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * 9.13 Foelgende ydelser betragtes som forskud paa den ansoegte pension : ... Kontantydelser fra sygeforsikringen i anledning af uarbejdsdygtighed ... Ydelser fra arbejdsloeshedsforsikringen ... B . Oplysninger om den forsikredes familiemedlemmer 10 AEgtefaelle 10.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Koen ... 10.2 Foedselsdato : ... Foedested : ... 10.3 Adresse ( 3 ) ( 20 ) : ... 10.4 Dato for aegteskabets indgaaelse : ... 10.5 AEgtefaellen ... udoever ... udoever ikke erhvervsmaessig virksomhed . 10.6 I bekraeftende fald : stoerrelsen af den aarlige indtaegt ... pr . uge ( 21 ) ... pr . aar ( 22 ) ... 10.7 AEgtefaellen ... har ansoegt om pension eller rente efter en ordning for ... arbejdstagere ... selvstaendige erhvervsdrivende ... modtager ... modtager ikke pension eller rente I bekraeftende fald : 10.8 Pensionens eller rentens art : ... 10.9 Pensionens eller rentens nummer : ... 10.10 Den forpligtede institution : ... 10.11 Ydelsens stoerrelse ... pr . maaned ... pr . kvartal ... pr . aar ... 10.12 AEgtefaellen ... modtager ... modtager ikke andre sociale ydelser ( 23 ) paa grund af ... arbejdsloeshed ... sygdom ... invaliditet ... ioevrigt 10.13 Dato fra hvilken ydelserne er ydet ... 10.14 Ydelsens stoerrelse ... pr . maaned ... pr . kvartal ... pr . aar ... 10.15 Andre indtaegter : Art : ... Stoerrelse ( 24 ) ... E 204 11 Boern 11.1 * * Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * * 1 . * ... * ... * ... * ... * * 2 . * ... * ... * ... * ... * * 3 . * ... * ... * ... * ... * * 4 . * ... * ... * ... * ... * 11.2 Den behandlende institution udbetaler ikke de i artikel 77 i forordning nr . 1408/71 omhandlede ydelser for de boern , der er anfoert i linje nr . ... i rubrik 11.1 ( 25 ) 11.3 For de boern , der er anfoert i linje nr . ... i rubrik 11.1 , bestaar der ret familieydelser eller boernetilskud i kraft af erhvervsudoevelse ( art . 79 , stk . 3 i forordning 1408/71 ) 11.4 Adresse ( 3 ) ( 26 ) : ... 11.5 Bemaerkninger ( 27 ) : ... 12 Forsoergelsesberettigede slaegtninge i opstigende linje ( 28 ) 12.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedselsdato ... Slaegtskabsforhold ... 12.2 Adresse ( 3 ) ( 26 ) : ... 12.3 Bemaerkninger : ... C . Forskellige oplysninger 13 ... Dato for begaeringens indgivelse : ... ... Dato fra hvilken pensionen eller renten er ydet : ... 14 Den behandlende institution ... udbetaler ... udbetaler ikke ydelser som foreloebige ydelser i henhold til art . 45.1 i forordning 574/72 . 14.1 Hvis ikke , anmodes de beroerte institutioner om at undersoege , om det er muligt at udbetale ydelser som foreloebige ydelser i henhold til art . 45.2 i forordning 574/72 . 15 ... Der skal ... Der skal ikke foretages tilbageholdelse med henblik paa modregning i henhold til art . 111 i forordn . 574/72 . 15.1 Eventuelle restbeloeb ... kan ... kan ikke udbetales direkte til den ydelsesberettigede . 16 Man vedlaegger blanket : ... E 205 ... E 206 ... E 207 ... E 213 ... E 214 ( 29 ) 17 Den behandlende institution 17.1 Betegnelse : ... 17.2 Adresse ( 3 ) : ... 17.3 Stempel ... 17.4 Dato : ... 17.5 Underskrift ... E 204 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 6 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig , IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Dersom blanketterne er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr . og eventuelt ATP nr . anfoeres . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 7 ) M = mand ; F = kvinde . ( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 9 ) Skal i videst muligt omfang udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . Naar den behandlende institution ikke er i besiddelse af disse oplysninger , henvender den kompetente institution sig direkte til den paagaeldende . ( 10 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 11 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 12 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 13 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 14 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 15 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal ansoegerens seneste adresse i Danmark anfoeres i rubrikken nedenfor : Adresse ( 3 ) : ... ( 15a ) Skal udfyldes paa samme maade som rubrik C 3 i blanket E 213 . ( 16 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Danmark , Tyskland , Graekenland , Frankrig , Irland , Luxembourg , Nederlandene og Det forenede Kongerige . ( 17 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Danmark , Tyskland , Graekenland , Frankrig , Irland , Luxembourg og Nederlandene . ( 18 ) Skal kun udfyldes til brug for danske institutioner . ( 19 ) Skal udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Tyskland , Graekenland , Frankrig , Italien og Luxembourg . ( 19a ) Skal kun udfyldes til brug for graeske institutioner . ( 20 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , angives aegtefaellens seneste adresse i Danmark . ( 21 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Irland og Det forenede Kongerige . ( 22 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Danmark , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . ( 23 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Danmark , Tyskland , Frankrig , Irland , Italien , Nederlandene og Det forenede Kongerige . ( 24 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Danmark og Nederlandene ( beloeb pr . ar ) , Italien , Tyskland og Graekenland ( beloeb pr . maned ) og Frankrig ( beloeb pr . kvartal ) . ( 25 ) Til brug for italienske institutioner udfyldes vedlagte ekstra side . ( 26 ) Anfoer den faelles adresse . Hvis et barn har en anden adresse , skal denne anfoeres i rubrikken nedenfor ; Efternavn og fornavne : ... Adresse ( 3 ) ... E 204 ( 27 ) Angiv om barnet er gift handicappet , afgaaet ved doeden ( datoen for doedsfaldet ) , staar i laere , er under fortsat uddannelse , personligt oppebaerer en ydelse eller har egen indtaegt . ( 28 ) Skal kun udfyldes til brug for belgiske , tyske og engelske institutioner . ( 29 ) Hvis blanket E 204 udstedes af en tysk eller nederlandsk institution eller er bestemt for en tysk eller nederlandsk institution , skal der vedlaegges en blanket E 213 og en blanket E 214 . (*) Art 90 i forordning nr . 1408/71 finder ikke anvendelse for Nederlandenes vedkommende . E 204 ekstra side RUBRIK 11 " BOERN " SUPPLERENDE OPLYSNINGER TIL BRUG FOR ITALIENSKE INSTITUTIONER Udfyldes , naar den behandlende institution ikke er forpligtet til at udbetale de i artikel 77 i forordning nr . 1408/71 omhandlede boernetillaeg . 1 ... De i linje nr . ... i rubrik 11.1 anfoerte boern udoever erhvervsmaessig beskaeftigelse . 1.1 For hvert barn angives : indtaegtens art ... indtaegtens stoerrelse pr . ... uge ... maaned ... aar ... 2 ... De i linje nr . ... i rubrik 11.1 anfoerte boern har andre indtaegter . 2.1 For hvert barn angives : indtaegtens art : ... indtaegtens stoerrelse pr . ... uge ... maaned ... aar : ... 3 ... For de i linje nr . ... i rubrik 11.1 anfoerte boern er foelgende person : ( navn ) ... ( adresse ) ... berettiget til boernetilskud eller familieydelser i kraft af erhvervsudoevelse ( artikel 79 , stk . 3 i forordning nr . 1408/71 ) . 3.1 Disse boernetilskud eller familieydelser udbetales af foelgende institution : ( navn ) ... ( adresse ) ... DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 B ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I BELGIEN Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den behandlende institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 B 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder * Ligestillede perioder ( 14 ) * Ordning * Erhverv ( 15 ) ( 16 ) * Aar * fra * til * ( Aar ) * ( Aar ) * * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * Ikke tidsafgraensede perioder * * * * * 8.1 Forsikringstid i henhold til de belgiske ordninger for social sikring af arbejdstagere : ... 8.2 Forsikringstid i henhold til den belgiske ordning for social sikring af selvstaendige erhvervsdrivende : ... 8.3 Samlet forsikringstid i Belgien : ... 8.4 Bemaerkninger : ... E 205 B 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets maagaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som har flere arrondissementer , angives nummeret paa arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Angiv i pkt . 8.2 arten af de ligestillede perioder . ( 15 ) For arbejdstagere , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . ( 16 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 DK ( 1 ) ATTEST OM BOPAELS - OG FORSIKRINGSPERIODER I DANMARK Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 DK 8 Bopaelsperioder eller dermed ligestillede perioder efter den sociale pensionslovgivning * Bopaelsperioder * Ligestillede perioder * Forsikringsperioder i ATP * Aar * fra * til * Aar * mdr . * dg . * Aar * mdr . * dg . * Aar * fra * til * mdr . * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under de danske ordninger for social sikring : ... 8.2 Bemaerkninger : ... E 205 DK 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : DK = Danmark . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand , F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekornmunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 2 E 205 D ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I TYSKLAND Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 D 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder ( 14 ) * Ligestillede perioder ( 15 ) * Ordning * Erhverv ( 16 ) ( 17 ) * Aar * fra * til * Uger * Mdr . * Uger * Mdr . * * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under de tyske ordninger for social sikring af arbejdstagere : - Perioder , der skal tages i betragtning med henblik paa erhvervelse af ret til og beregning af ydelserne Uger ... Maaneder ... - Perioder , der kun skal tages i betragtning med henblik paa ydelsernes beregning : Uger ... Maaneder ... 8.2 Samlet forsikringstid under de tyske ordninger for social sikring af selvstaendige erhvervsdrivende : - Perioder , der skal tages i betragtning med henblik paa erhvervelse af ret til og beregning af ydelserne Uger ... Maaneder ... - Perioder , der kun skal tages i betragtning med henblik paa ydelsernes beregning : Uger ... Maaneder ... 8.3 Bemaerkninger ( 15 ) : ... E 205 D 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : D = Tyskland . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Saet et F efter antallet af uger og maaneder , der vedroerer perioder i henhold til en frivillig forsikring , for at skelne dem fra perioder i henhold til tvungen forsikring . ( 15 ) Saet et A efter antallet af uger og maaneder for at vise , at det drejer sig om afbrydelsesperioder ( Ausfallzeiten ) , der tages i betragtning ved beregningen af ydelsens stoerrelse , men ikke med henblik paa erhvervelse af ret til ydelser . I pkt . 8.2 " Bemaerkninger " skal arten af de ligestillede perioder ( Ersatzzeiten ) naermere angives . ( 16 ) For arbejdstagere , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . ( 17 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 GR ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I GRAEKENLAND Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 GR 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder ( 14 ) * Ligestillede perioder ( 15 ) * Erhverv - Arten af den udoevede beskaeftigelse ( 16 ) ( 17 ) * Aar * fra * til * Aar * Mdr . * Dage * Aar * Mdr . * Dage * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under de graeske ordninger for social sikring : - Perioder , der skal tages i betragtning med henblik paa erhvervelse af ret til og beregning af ydelserne : Aar ... Maaneder ... Dage ... - Perioder , der kun skal tages i betragtning med henblik paa ydelsernes beregning : Aar ... Maaneder ... Dage ... 8.2 Bemaerkninger ( 15 ) : ... E 205 GR 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : GR = Graekenland . ( 2 ) Gade , husnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses : hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landenen anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Saet et V efter perioder i henhold til en frivilling forsikring for at skeine dem fra perioder i henhold til en tvungen forsikring . ( 15 ) I pkt . 8.2 skal arten af de ligestillede perioder naermere angives . ( 16 ) For arbejdstagere , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . ( 17 ) Angiv arbejdets art og stillingsbetegnelse . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 F ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I FRANKRIG Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 F 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder ( 14 ) * Ligestillede perioder ( 15 ) * Ordning * Erhverv ( 16 ) ( 17 ) * Aar * fra * til * Kvartaler * Kvartaler * Arbejdstagere * Selvstaendige erhvervsdrivende * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * Godskrevne aar for moedre * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under de franske ordninger for social sikring af arbejdstagere og selvstaendige erhvervsdrivende : ... 8.2 Bemaerkninger : ... E 205 F 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : F = Frankrig . ( 2 ) Gade , husnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Saet et V efter perioder i henhold til en frivillig forsikring for at skelne dem fra perioder i henhold til en tvungen forsikring . ( 15 ) I pkt . 8.2 skal arten af de ligestillede perioder naermere angives . ( 16 ) For arbejdstagere , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . ( 17 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 IRL ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I IRLAND Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 IRL 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder ( 12 ) * Ligestillede perioder * Grunden til ligestillingen ( 15 ) * Erhverv ( 16 ) ( 17 ) * Aar * fra * til * Uger * Uger * * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under den irske ordning for social sikring af arbejdstagere : ... 8.2 Bemaerkninger : ... E 205 IRL 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : IRL = Irland . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendningsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Saet et V efter antallet af uger , hvis det drejer sig om perioder i henhold til en frivillig forsikring . ( 15 ) Angiv , om det drejer sig om sygdomsperioder , arbejdsloeshedsperioder , etc . ( 16 ) For forsikrede , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . Dette kan kun angives paa grundlag af oplysninger fra den forsikrede . ( 17 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 I ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I ITALIEN Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 I 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder ( 14 ) * Ligestillede perioder ( 15 ) * Ordning * Erhverv ( 16 ) ( 17 ) * * * * Arbejdstagere * Selvstaendige erhvervsdrivende * * Aar * fra * til * Uger * Mdr . * Uger * Mdr . * * * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under de italienske ordninger for social sikring af arbejdstagere og dermed ligestillede selvstaendige erhvervsdrivende : - Perioder , der skal tages i betragtning med henblik paa erhvervelse af ret til og beregning af ydelserne : Uger ... Maaneder ... - Perioder , der kun skal tages i betragtning med henblik paa ydelsernes beregning : Uger ... Maaneder ... Perioderne fra ... ... til ... faar virkning med henblik paa tilkendelse af ydelser den 8.2 Bemaerkninger ( 15 ) : ... E 205 I 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : I = Italien . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Advertierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl . a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Saet et P efter antallet af uger og maaneder , der vedroerer perioder i henhold til en tvungen forsikring , for at skelne dem fra perioder i henhold til en frivillig forsikring . ( 15 ) I pkt . 8.2 skal arten af de ligestillede perioder naermere angives . ( 16 ) For arbejdstageren , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . ( 17 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 L ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I LUXEMBOURG Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 L 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder * Ligestillede perioder ( 14 ) * Ordning * Erhverv ( 15 ) ( 16 ) * Aar * fra * til * Dage * Mdr . * Dage * Mdr . * * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under de luxembourgske ordninger for social sikring ... 8.2 Bemaerkninger ( 14 ) : ... E 205 L 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : L = Luxembourg . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) I pkt . 8.2 skal arten af de ligestillede perioder naermere angives . ( 15 ) For arbejdstagere , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . ( 16 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 NL ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I NEDERLANDENE Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 NL 8 Forsikringsperioder under AOW/AWW ( 14 ) * Forsikringsperioder under WAO/AAW ( 14 ) * Antal * Forsikringsperiodernes art ( 15 ) ( 16 ) * fra * til * fra * til * Aar * Maaneder * Dage * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid i henhold til den nederlandske lovgivning ( 17 ) ... AOW ... AWW ... WAO/AAW ... aar , ... maaneder , ... dage . E 205 NL 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : NL = Nederlandene . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavne skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) AOW = lov om almindelig alderdomsforsikring . AWW = lov om almindelig forsikring for enker og foraeldreloese boern . WAO = lov om forsikring mod invaliditet . AAW = lov om almindelig forsikring mod uarbejdsdygtighed . ( 15 ) Ved angivelse af forsikringsperiodernes art skal der anvendes foelgende kode : P = tvungen forsikring . V = frivillig forsikring . G = ligestillede perioder . ( 16 ) Til brug for institutionerne i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . ( 17 ) Den nederlandske forsikringsordning opererer ikke med registrering af de forsikrede . Det kan derfor ske , at vor opgoerelse omfatter perioder , for hvilke der kun eksisterer en formodning om forsikring i Nederlandene . Hvis De konstaterer , at den paagaeldende har vaeret forsikret efter lovgivningen i Deres land i perioder , som vi har anfoert som forsikringsperioder i Nederlandene , kan De uden at raadfoere Dem med os fradrage disse perioder i den samlede nederlandske forsikringstid , der er angivet i pkt . 8.1 . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 205 GB ( 1 ) ATTEST OM FORSIKRINGSFORLOEBET I DET FORENEDE KONGERIGE Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forsikringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighederne . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 205 GB 8 Forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder * Forsikringsperioder ( 14 ) * Frivillig forsikring * Ligestillede perioder ( 15 ) * Erhverv ( 16 ) ( 17 ) * * Arbejdstagere * Selvstaendige erhvervsdrivende * * * * Aar * fra * til * Uger * Uger * Uger * Uger * * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 Samlet forsikringstid under ordninger for social sikring af arbejdstagere og selvstaendige erhvervsdrivende i Det forenede Kongerige : ... 8.2 Bemaerkninger : ... E 205 GB 9 Den forsikrede , som kan dokumentere en forsikringsperiode paa under 1 aar , ... har ret til ... har ikke ret til en pension efter den nationale lovgivning ( art . 48.1 i forordning 1408/71 ) . 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl . a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbostav for den forsikredes foedeland . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Angiv frivillige forsikringsperioder i naeste kolonne . ( 15 ) Angiv , om det drejer sig om sygdomsperioder , arbejdsloeshedsperioder , etc . ... ( 16 ) For arbejdstagere , der har vaeret beskaeftiget i miner eller dermed ligestillede virksomheder , skal der vedlaegges en blanket E 206 . Dette kan kun angives paa grundlag af oplysninger fra arbejdstageren . ( 17 ) Til brug for institutioner i Graekenland angives saa vidt muligt arbejdets art . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejedningen paa side 3 . E 206 ... ( 1 ) ATTEST OM BESKAEFTIGELSESPERIODER I MINER OG DERMED LIGESTILLEDE VIRKSOMHEDER Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 43.1-3 ; art . 69 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , for saa vidt angaar de forskringsperioder , der er tilbagelagt efter den for denne institution gaeldende lovgivning , og skal vedlaegges blanket E 202 , E 203 eller E 204 , alt efter omstaendighedeme . Hver af de beroerte institutioner udfaerdiger en blanket for de perioder , der er tilbagelagt efter den for den paagaeldende institution gaeldende lovgivning , og sender den til den behandlende institution . 1 Den institution , som blanketten sendes til ( den beroerte institution eller den behandlende institution ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Joumalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Joumalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... E 206 8 Bedrifter ( 14 ) * Arten af den udoevede beskaeftigelse ( 15 ) * Beskaeftigelsesperioder eller dermed ligestillede perioder * Laengden af hver periode * * * * i alt * heraf under jorden * * * fra * til * aar * mdr . * dage * aar * mdr . * dage * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8.1 I alt * * * * * * * E 206 9 De i rubrik 8 naevnte beskaeftigelsesperioder har vaeret afbrudt som foelger ( 16 ) Afbrydelsesperioder * Aarsagen til afbrydelsen ( sygdom , ferie , aftjening af vaernepligt , krigstjeneste , arbejdsloeshed , sygebehandling , omskoling , orlov uden loen etc . ) * fra * til * * dag/maaned/aar * dag/maaned/aar * * ... * ... * ... * 10 Den institution , der udfylder blanketten 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " Nar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende , ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen ; LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 13 ) Skal i givet fald udfyldes . ( 14 ) Angiv de bedrifter , hvori den paagaeldende har vaeret beskaeftiget , samt arten af de udvundne eller bearbejdede materialer . ( 15 ) Angiv den naemere art af arbejdet samt om det er udfoert over eller under jorden , eller om det drejer sig om ligestillede perioder . ( 16 ) Skal kun udfyldes til brug for tyske institutioner . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejedningen paa side 3 . E 207 ... ( 1 ) OPLYSNINGER OM DEN FORSIKREDES BESKAEFTIGELSESPERIODER Forordn . 1408/71 : art . 38 ; art . 45 ; art . 48 ; art . 57.3.c Forordn . 574/72 : art . 42.1 ; art . 69 Skal udfyldes af den behandlende institution og vedlaegges blanketterne E 202 , E 203 , og E 204 Oplysningerne i rubrik 7 er indhentet hos den paagaeldende og sendes til den beroerte institution . Oplysninger om den forsikrede 1 1.1 Efternavn ( 3 ) : ... 1.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 1.3 Fornavne ( 4 ) : ... 1.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 1.5 Koen ( 6 ) : ... 1.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 1.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2 Nationalitet ( 8 ) : ... 3 Foedsel 3.1 Dato ( 9 ) : ... 3.2 Foedested ( 10 ) : ... 3.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 3.4 Land ( 12 ) : ... 4 Adresse ( 2 ) ... 5 Forsikringer : ... ( Hvad angaar oplysninger om de enkelte perioder , se side 2 ) 6 Den behandlende institution 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 207 7 Oplysninger om de enkelte perioder * Perioder ( 13 ) * Forsikringsperiodernes art ( 14 ) * Virksomhedens betegnelse og hjemsted eller den selvstaendige virksomheds art * Sted og land for den udoevede beskaeftigelse ( 15 ) * a ) Institution eller forsikringsordning , b ) Forsikringsnummer ( 16 ) , c ) Forsikringens art ( 17 ) * Bopaelssted under beskaeftigelsen ( 18 ) * * fra * til * * * * * * * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 1 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 2 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 3 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 4 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 5 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 6 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 7 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * 8 * * * * * * a ) ... * * * * * * * * b ) ... * * * * * * * * c ) ... * * E 207 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . Hvis der ikke er tilstraekkelig plads paa side 2 til angivelse af den paagaeldendes beskaeftigelsesperioder , maa der indsaettes en eller flere ekstra sider med fortsaettelse af de loebenumre , der er anfoert yderst til venstre . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byrers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 13 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk eller nederlandsk institution , anfoeres samtlige bopaelsperioder , der er tilbagelagt af arbejdstageren henholdsvis i Danmark og Nederlandene . ( 14 ) Angiv arten af den udoevede beskaeftigelse ( arbejdstager eller selvstaendig erhvervsdrivende ) , f.eks . maskinarbejder , ekspedient , landmand . Eventuelt skoleuddannelse eller erhvervsmaessig uddannelse ( uddannelsens art og eksamensbeviser o . l . ) . Perioder uden erhvervsmaessig beskaeftigelse ( f.eks . husmor , arbejdsloeshed , sygdom , etc . ) militaertjeneste ( land ) ; hvis den paagaeldende har aftjent sin vaernepligt i Italien , skal der om muligt til blanket E 207 vedlaegges en kopi af soldaterbogen eller stamlisten . ( 15 ) Naar beskaeftigelsen er udoevet i Frankrig , angives departementets navn . ( 16 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr . og eventuelt ATP nr . anfoeres . ( 17 ) Det bedes naermere angivet , om der er tale om tvungen forsikring , frivilling forsikring eller frivillig fortsat forsikring eller en periode uden forsikring . ( 18 ) Saafremt det drejer sig om forsikrede efter OGA , anfoeres kommunen og departementet i Graekenland . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 208 ... ( 1 ) AFGOERELSE AF RET til ... alderspension ... invalidepension ... pension til efterladte I ( 2 ) ... Forordn . 1408/71 : art . 46.1 og 2 ; art . 49.2 og 3 Forordn . 574/72 : art . 43.2 og 3 ; art . 46 Skal af den beroerte institution sendes til den behandlende institution . 1 Til den behandlende institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... Oplysninger om de forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 4 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 4 ) : ... 2.3 Fornavne ( 5 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ... 2.5 Koen ( 7 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 3 Nationalitet ( 9 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 10 ) : ... 4.2 Foedested ( 11 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 12 ) : ... 4.4 Land ( 13 ) : ... 5 Adresse ( 3 ) : ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Joumalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 14 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 3 ) ... 7.4 Slaegtskabsforhold til den afdoede forsikrede : ... E 208 8 I tilfaelde af afslag paa begaeringen Grund : ... 9 I tilfaelde af tilstaaelse af pension 9.1 Den aarlige stoerrelse ( 15 ) af den i artikel 46.1 ( 1 . afsnit ) i forordning 1408/71 omhandlede pension , som den paagaeldende kan goere krav paa , paa grundlag af de forsikringsperioder ( tvungen , frivillig eller frivillig fortsat forsikring ) og dermed ligestillede perioder , der er tilbagelagt i det beroerte land , ogsaa selv om nogle af disse perioder falder sammen med perioder , der er tilbagelagt i det andet land : ... 9.2 Den aarlige faktiske stoerrelse ( 15 ) af den i artikel 46.2 i forordning 1408/71 omhandlede teoretiske pension , som ville vaere kommet til udbetaling , hvis samtlige forsikringsperioder og dermed ligestillede perioder , fastsat efter reglerne i artikel 15 i forordning 574/72 , havde vaeret tilbagelagt i det beroerte land : ... 9.3 Den aarlige faktiske stoerrelse ( 15 ) af den i artikel 46.2.b , c og d , i forordning 1408/71 omhandlede delpension , beregnet under hensyntagen til de i det beroerte land tilbagelagte perioder , bortset fra de forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med perioder , der er tilbagelagt i det andet land ... 9.4 Den aarlige faktiske stoerrelse ( 15 ) af den i artikel 46.2.b , c og d , i forordning 1408/71 omhandlede delpension , beregnet under hensyntagen til de perioder , der er tilbagelagt i det beroerte land , heri indbefattet de forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med perioder , der er tilbagelagt i det andet land ... 9.5 Dato fra hvilken ydelserne udbetales : ... 10 Den beroerte institution 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 3 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... E 208 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Angiv medlemsstaten . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 7 ) M = mand ; F = kvinde . ( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 9 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 10 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 11 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 12 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 13 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 14 ) Skal kun udfyldes , hvor det drejer sig om en begaering om pension til efterladte . ( 15 ) Det aarlige beloeb svarer til de samlede beloeb , som kommer til udbetaling i loebet af 1 aar , beregnet paa det grundlag , der finder anvendelse paa tidspunktet for ydelsens foerste udbetaling . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 209 ... ( 1 ) FASTSAETTELSE AF STOERRELSEN af ... alderspension ... pension til efterladte ... invalidepension MED HENBLIK PAA EVENTUEL ANVENDELSE AF ARTIKEL 46.3 I FORORDNING 1408/71 Skal udfaerdiges af den behandlende institution , som skal sende et eksemplar af blanketten til hver af de beroerte institutioner . 1 Til den beroerte institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) : ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... 7.4 Slaegtskabsforhold til den afdoede forsikrede : ... ( Hvad angaar fastsaettelse af beloebenes stoerrelse , se side 2 ) 8 Den behandlende institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... E 209 9 Fastsaettelse af pensionsbeloebene pr . ... ( dato ) Det ydelsespligtige land * Aarligt beloeb i det lands valuta , hvor den kompetente institution er beliggende ( 14 ) * Aarligt beloeb i det lands valuta , hvor den behandlende institution er beliggende * Aarligt beloeb i det lands valuta , hvor den kompetente institution er beliggende ( 14 ) ( Pension efter anvendelse af art . 46.3 i forord . 1408/71 ) ( 18 ) * * Teoretisk pension ( art . 46.2.a i forordn . 1408/71 ) * National pension ( art . 46.1 , 1 . afsnit i forordn . 1408/71 ) * Delpension ( 15 ) ( art . 46.2.b i forordn . 1408/71 ) * Teoretisk pension ( art . 46.2.a i forordn . 1408/71 ) * Det hoejeste beloeb i kolonne 3 eller 4 ( 16 ) * Produktet , der opstaar ved at gange reduktionskoefficienten med beloebene i kol . 6 ( se rubrik 10 ) ( 17 ) * * * * * * * Beloebene i kolonne 3 ( art . 46.1 , 1 . afsnit , i forordn . 1408/71 ) * Beloebene i kolonne 4 ( art . 46.2.b i forordn . 1408/71 ) * * * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 1 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 2 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 3 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 4 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * 5 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * ... * I alt : * A ... * B ... * Overfoersel af summen B i kol . 7 : * B ... * Summen af de pensioner , der paahviler samtlige lande ( C = A + B ) * C ... * Den hoejeste teoretiske pension i kol . 5 : * D ... * Difference ( C - D = E ) : * E ... * 10 Fastsaettelse af reduktionskoefficienten i henhold til art . 46.3 i forordn . 1408/71 ( Denne koefficient benyttes til beregning af beloebene i rubrik 9 , kol . 8 ) ( 17 ) Nationale pensioner , i alt ( kol . 6 ) * A ... * Differencens stoerrelse * E ... * Reduktionskoefficient F = A - E/A * F ... * 11 Pariteter ( 19 ) Valuta i den kompetente institutions land * Valuta i den behandlende institutions land * 100 DM gange ... * = ... * 100 bfr . gange ... * = ... * 100 ffr . gange ... * = ... * 100 lire gange ... * = ... * 100 lfr . gange ... * = ... * 100 hfl . gange ... * = ... * 100 dkr . gange ... * = ... * 100 Pund gange ... * = ... * 100 lr . Pund gange ... * = ... * E 209 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 13 ) Skal kun udfyldes , hvor det drejer sig om en begaering om pension til efterladte . ( 14 ) Angiv moentenheden . ( 15 ) Beregnet uden at tage hensyn til forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med perioder i henhold til en tvungen forsikring , der er tilbagelagt i et andet land . ( 16 ) Hvis beloebet i kolonne 3 er det samme som beloebet i kolonne , 4 , skal dette beloeb indfoeres i kolonne 7 . ( 17 ) Skal kun udfyldes , hvis de beloeb , der fremkommer under bogstaverne A og E , i kolonne 6 er positive . ( 18 ) Til det i kolonne 7 indfoerte beloeb laegges eventuelt den i art . 46.1 i forordning 574/72 omhandlede forhoejelse af pensionen , svarende til forsikringsperioder i henhold til en frivillig eller frivillig fortsat ordning , der falder sammen med forsikringsperioder tilbagelagt i et andet land . ( 19 ) Se forordn . 574/72 , art . 107 . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 210 ... ( 1 ) UNDERRETNING OM AFGOERELSE TRUFFET I EN SAG VEDROERENDE BEGAERING om ... alderspension ... invalidepension ... pension til efterladte ( tilstaaelse eller afslag ) Forordn . 574/72 : art . 48 Denne blanket udfyldes af hver af de beroerte institutioner , som sender den til den behandlende institution under vedlaeggelse af 2 eksemplarer af afgoerelsen . Er flere end én institution beroert , skal der vedlaegges lige saa mange yderligere eksemplarer af den formelle afgoerelse , som der er yderligere beroerte institutioner . 1 Til behandlende institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... Oplysninger om den forsikrede 2 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 3 Nationalitet ( 8 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 9 ) : ... 4.2 Foedested ( 10 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 11 ) : ... 4.4 Land ( 12 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) : ... 6 6.1 Forsikringsnr . i den behandlende institution : ... 6.2 Journalnr . i den behandlende institution : ... 6.3 Journalnr . i den beroerte institution : ... 7 Den berettigede ( 13 ) 7.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 7.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 7.3 Adresse ( 2 ) : ... 7.4 Slaegtskabsforhold til den afdoede forsikrede : ... E 210 8 Begaeringen er afslaaet Grund : ... 9 Pension er tilstaaet 9.1 Dato fra hvilken pensionen ydes : * / / * / / * / / * / / * 9.2 Aarligt beloeb : * ... * ... * ... * ... * 9.3 Eventuelt fradrag efter bestemmelserne om forbud mod dobbeltydelser ( art . 12 i forordn . 1408/71 og art . 7 i forordn . 574/72 ) : * ... * ... * ... * ... * Grund : ... * * * * * 9.4 Beloeb til udbetaling : * ... * ... * ... * ... * 10 En dansk pension er tilstaaet ( 14 ) 10.1 Aarligt beloeb efter den sociale pensionslovgivning : ... 10.2 Aarligt beloeb efter lovgivningen om Arbejdsmarkedets Tillaegspension ( ATP ) : ... 10.3 Aarligt beloeb i alt : ... 10.4 Eventuelt fradrag efter bestemmelserne om forbud mod dobbeltydelser ( art . 12 i forordn . 1408/71 og art . 7 i forordn . 574/72 ) : ... Grund : Indtaegtsregulering 10.5 Beloeb til udbetaling ( social pension ) : ... 10.6 Beloeb til udbetaling ( ATP ) : ... 10.7 Dato fra hvilken pensionen ydes ( social pension ) : ... 10.8 Dato fra hvilken pensionen ydes ( ATP ) : ... 11 Hvad angaar klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage , se blanket E 212 . 12 Den beroerte institution 12.1 Betegnelse : ... 12.2 Adresse ( 2 ) : ... 12.3 Stempel ... 12.4 Dato : ... 12.5 Underskrift ... E 210 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 8 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 9 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre . ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 10 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives arrondissementet ( f.eks . Paris 14 ) . ( 11 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 12 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ( Jf . fodnote ( 1 ) ) . ( 13 ) Skal kun udfyldes , hvor det drejer sig om en begaering om pension til efterladte . ( 14 ) Skal kun udfyldes af danske institutioner . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 211 ... ( 1 ) SAMMENFATTENDE MEDDELELSE OM AFGOERELSERNE Forordn . 574/72 : art . 48 Denne blanket udfyldes af den behandlende institution , der sender i eksemplar af den til ansoegeren paa dennes sprog under vedlaeggelse af 1 eksemplar af hver af afgoerelserne samt meddelelse om den gaeldende klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage ( blanket E 212 ) . Den behandlende institution skal ligeledes sende 1 eksemplar af blanket E 211 til hver af de beroerte institutioner under vedlaeggelse af 1 eksemplar af de oevrige institutioners afgoerelser 1 Ansoegeren 1.1 Efternavn ... Fornavn ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 2 Deres begaering om 2.1 ... alderspension ... invalidepension ... pension til efterladte 2.2 er behandlet af nedennaevnte institutioner : 3 De beroerte institutioner * Land * Institution * Journalnummer * 3.1 * ... * ... * ... * 3.2 * ... * ... * ... * 3.3 * ... * ... * ... * 3.4 * ... * ... * ... * 3.5 * ... * ... * ... * 4 Disse institutioner har truffet foelgende afgoerelser ( se vedlagte formelle afgoerelser ) : 5 Deres begaering er afslaaet 5.1 for saa vidt angaar ( 3 ) ... Grund : ... 5.2 for saa vidt angaar ( 3 ) : ... Grund : ... 6 Der er tilstaaet Dem pension * for saa vidt angaar ( 3 ) * Aarligt beloeb i det lands valuta , der skal udrede ydelsen ( 4 ) ( 5 ) * Tidspunkt fra hvilket pensionen ydes * 6.1 * ... * ... * ... * 6.2 * ... * ... * ... * 6.3 * ... * ... * ... * 6.4 * ... * ... * ... * 6.5 * ... * ... * ... * 7 Dersom De oensker at klage over de afgoerelser , der er truffet af en eller flere af disse institutioner , kan De goere brug af den i blanket E 212 omhandlede klageadgang med de deri angivne frister . E 211 8 Den behandlende institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv landet og eventuelt den paagaeldende ordning . ( 4 ) I tilfaelde af pensionernes regulering i medfoer af den nationale lovgivning , aendres det ovenfor anfoerte beloeb , uden at der gives meddelelse om det nye beloeb . ( 5 ) Dette beloeb kan i givet fald nedsaettes med de skatter og bidrag , som paahviler pensionisten . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 212 ... ( 1 ) KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE Fordn . 574/72 : art . 48 A - Dersom De ikke er indforstaaet med den eller de afgoerelser , der er truffet , kan De indgive en klage eller fremsaette indsigelse . De skal herved , for saa vidt angaar hver enkelt paaklaget afgoerelse : 1 . Klart anfoere Deres indvendinger i et brev . 2 . Anfoere journalnummer for meddelelsen om den paaklagede afgoerelse . Vedlaegge en kopi af denne afgoerelse 3 . Underskrive brevet . Hvis De ikke er i stand til at underskrive , skal De saette et kryds og faa 2 myndige personer til at underskrive Deres klage med angivelse af deres fulde navn og adresse ( 2 ) . 4 . Sende brevet til den paagaeldende myndighed inden udloebet af den frist , der er anfoert i meddelelsen om den paaklagede afgoerelse . BEMAERK : Denne frist loeber fra datoen for meddelelsen om afgoerelsen . I henhold til art . 86 i forordning nr . 1408/71 skal klager , der indgives inden for de frister , der er fastsat i en medlemsstats lovgivning , dog anses for rettidigt indgivet , saafremt de inden for samme frist er indgivet til den tilsvarende myndighed i en anden medlemsstat . De kan faa oplyst navn og adresse paa denne myndighed hos pensionsforsikringsinstitutionen paa Deres bopaelssted . B - 1 . En klage over en belgisk afgoerelse skal inden 1 maaned , efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen , enten sendes i anbefalet brev eller indleveres til arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De er bosat , hvis De er bosat i Belgien ( arbejdsdomstolen for ... ) , eller til arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De senest har haft Deres hjemsted eller bopael i Belgien , hvis De er bosat i udlandet . 2 . En klage over en dansk afgoerelse vedroerende pension efter den sociale pensionslovgivning indgives til Den sociale Ankestyrelse i Koebenhavn . Adresse : ... inden 4 uger efter , at De har faaet meddelelse om afgoerelsen . En klage over en dansk afgoerelse truffet af Arbejdsmarkedets Tillaegspension om medlemsskab , bidrag eller pensionsret efter lov om Arbejdsmarkedets Tillaegspension indgives inden for en frist af 4 uger til Ankenaevnet for Arbejdsmarkedets Tillaegspension , i Kobenhavn . Adresse : ... 3 . Inden 1 maaned , hvis De er bosiddende i Forbundsrepublikken Tyskland , eller 3 maaneder , hvis De er bosiddende i en anden medlemsstat , efter at De faaet meddelelse om en afgoerelse , der er truffet af en tysk pensionsforsikringsinstitution , kan De enten fremsaette insigelse eller indgive klage . Indsigelsen fremsaettes skriftligt eller mundtligt over for : ... ( navnet paa pensionsforsikringsinstitutionen ) , og klagen indgives til Sozialgericht ( den sociale domstol ) ... enten skriftligt eller mundtligt over for domstolens justitssekretaer , som foerer den til protokols . Fristen anses ogsaa for overholdt , naar indsigelsen eller klagen er fremsat over for en anden national myndighed , en national forsikringsinstitution eller en tysk konsulaer myndighed i udlandet . 4 . En klage over en afgoerelse truffet af en institution i Graekenland skal inden ... dage , efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen enten direkte eller gennem institutionen paa bopaelsstedet , indgives til foelgende instans : ( betegnelse og adresse ) : ... 5 . En klage over en fransk afgoerelse skal inden 2 maaneder , efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen , saafremt det drejer sig om en administrativ afgoerelse , indgives til M . le Président de la Commission de recours gracieux de la caisse de sécurité sociale , hvis adresse er anfoert nedenfor eller , saafremt det drejer sig om en laegelig afgoerelse til M . le Secrétaire de la Commission régionale technique , hvis adresse er anfoert nedenfor : ... 6 . En klage over en irsk afgoerelse skal indgives til Secretary , Department of Social Welfare ( socialministeriet ) , Dublin , inden 21 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen . E 212 7 . En klage over en italiensk afgoerelse truffet af INPS skal indgives til Comitato provinciale ( provinskommissionen ) ved INPS' kredskontor i ... inden for en frist af hoejst 90 dage efter modtagelsen af den sammenfattende meddelelse om afgoerelserne ( blanket E 211 ) . Dersom De ikke har modtaget afgoerelse i sagen fra Comitato provinciale , inden der er gaaet 90 dage , kan De derefter inden for en ny frist af 90 dage indgive en klage i anden instans til ... Denne klageadgang vedroerer pensionsbegaeringer , som har vaeret behandlet af INPS inden for rammerne af den almindelige tvungne forsikring for invaliditet , alderdom og doedsfald . For klager over afgoerelser truffet inden for rammerne af saerlige ordninger , der administreres af INPS eller andre institutioner , gaelder andre regler , som vil blive saerskilt meddelt den forsikrede . 8 . En klage over en luxembourgsk afgoerelse skal i 2 eksemplarer indgives til Conseil arbitral des Assurances sociales ( voldgiftsraadet for socialforsikring ) , Luxembourg , inden 40 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen . 9 . En klage over en nederlandsk afgoerelse skal indgives i 2 eksemplarer til Raad van Beroep ... inden 1 maaned efter at De med rimelighed har kunnet goere Dem bekendt med afgoerelsen . Dette gaelder ikke for afgoerelser vedroerende pensioner efter saerordningen for minearbejdere . Disse afgoerelser indeholder vejledning om , hvad De skal goere , hvis de ikke er enig i fastsaettelsen af deres pension . 10 . En klage over en afgoerelse truffet af en institution i Det forenede Kongerige skal , inden 28 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen , indgives til Department of Health and Social Security , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcasle-upon-Tyne , eller til Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 6 . E 213 ... ( 1 ) DETALJERET LAEGEERKLAERING Forordn . 1408/71 : art . 39-41 og art . 87 1 Den institution hvortil erklaeringen er rettet 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den undersoegte 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 2.3 Adresse ( 2 ) : ... 2.4 Senest udoevede erhverv ( 3 ) : ... 2.5 ... Forsikringsnr . : ... 2.6 ... Pensionsnr . : ... 2.7 Aktnummer : ... 2.8 Dato for pensionsbegaeringens indgivelse : ... 2.9 Dato for indgivelse af begaering om aendring af ydelserne paa grund af en forvaerring af tilstanden ... 3 Erklaering udfaerdiget af laegen 3.1 Efternavn : ... Fornavne : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Kontrollerende laege ved ... E 213 AFSNIT I - SPOERGESKEMA FAELLES FOR SAMTLIGE TILFAELDE A . Anamnese 1 Den paagaeldendes og hans families forhistorie : ... 2 Den aktuelle lidelse ( den paagaeldendes klager , lidelsens opstaaen , forloeb , hidtidig behandling ) : ... B . Objektive fund 1 Almentilstand Hoejde : ... Vaegt : ... Almindelig fremtraeden ( senil , rolig , nervoes etc . ) : ... Legemsbygning ( kraftig , middel , spinkel ) : ... Holdning : ... Gang : ... Bevaegelser : ... Muskulatur : ... Slimhindernes udseende : ... Ernaeringstilstand : ... Ansigtsfarve ( bleg , blaaroed ) : ... Mund og taender : ... 2 Sanseorganer Hoerelse : ... Synsevne : ... Lugtesans : ... 3 Aandedraetsorganer ( Oevre luftveje , lunger , brystomfang , brystkassens form , makroskopisk og mikroskopisk undersoegelse af opspyt , tuberkulinproeve , roentgenundersoegelse etc . ) : ... E 213 Roentgenfund med angivelse af dato ( vedlaeg i givet fald en blanket E 214 ) ( 4 ) : ... Andre oplysninger : ... 4 Kredsloebsorganer ( Hjerte , aorta , blodkar , hjertevolumen , auskultation , puls , blodtryk , aandedraetsbesvaer , oedemer , de perifere blodkars tilstand , aareknuder , roentgenfund etc . ) : ... Undersoegelse af hjerte - og kredsloebsfunktion * Blodtryk ( R.R . ) * Aandedrag pr . minut * Pulsslag pr . minut * Andre iagttagelser efter belastning * - efter laengere hvile * * * * * - efter ... knaeboejninger i ... sekunder * * * * * - straks * * * * * - efter 2 min . * * * * * - efter 4 min . * * * * * - efter 6 min . * * * * * - Andre rytmeforstyrrelser efter belastning ? ... * * - Saerlige bemaerkninger : ... * * * * * * - Aandedraetsbesvaer ? * * * * * ... Ja ... Nej * * * * * Hvis ja , hvor laenge ? ... * * * * * - Laebecyanose : * * * * * ... Ja ... Nej * * * * * - Extrasystoler : * * * * * ... Ja ... Nej * * * * * - Hvis der allerede var extrasystoler under hvile , bliver de da hyppigere ? * * ... Ja ... Nej * * eller sjaeldnere ? * * ... Ja ... Nej * * eller forsvinder de fuldstaendigt ? * * ... Ja ... Nej * Resultat af elektrokardiografisk undersoegelse med angivelse af dato : ... Resultat af elektro-oscillografisk undersoegelse med angivelse af dato : ... 5 Fordoejelsesorganer ( Bugvaeg , brok , befoeling af abdomen , operationsar , leve milt , ganglier , etc . ) : ... Roentgenfund med angivelse af dato : ... 6 Bevaegelsesapparat ( Knogler , muskler , leddenes og rygsoejlens form og bevaegelighed , Lasegue , sammenlignende maalinger af lemmerne ; angivelse af eventuel funktionsnedsaettelse i grad ) : ... E 213 7 Koens - og unnvejsorganer ... Resultat af urinundersoegelse og eventuelle andre undersoegelser ( azotaemi , pyelografi , gynaekologisk undersoegelse , etc . ) med angivelse af dato : ... 8 Nervesystem og psyke ( Pupil - og perifere reflekser , pareser , lammelser , stoerre sensibilitetsforstyrrelser , psykiske ejendommeligheder ) : ... Resultat af elektrodiagnose eller elektroencefalogram : ... 9 Andre apparater og systemer : ... 10 Blodundersoegelser med angivelse af dato ; blodprocent og antal erythocyter , etc . : ... 11 Andre undersoegelsesresultater med angivelse af dato ( saenkningsreaktion , reaktion med henblik paa diagnostikering af syfilis , etc . ) : ... Andre saerlige undersoegelser ... er paakraevet ... er ikke paakraevet I bekraeftende fald , hvilke ? ... Dato for anmodningen om undersoegelser : ... C . Diagnose og fortolkning 1 Diagnose med begrundelse og bedoemmelse : ... 2 Den paagaeldendes lidelse ... ... er ... er ikke gaaet i ro 3 Dato for uarbejdsdygtighedens indtraeden ( 5 ) ( 6 ) : ... 4 Dato for den aktuelle invaliditets opstaaen ( 7 ) : ... 5 Den paagaeldende ... er ... er ikke i stand til at udoeve en anden beskaeftigelse end den han senest har udoevet . 6 Den paagaeldende ... antages ... antages ikke at kunne revalideres . 7 ... Det er helt udelukket , ... Det er ikke helt udelukket , at den paagaeldende kan flyttes . 8 Den paagaeldende ... er ... er ikke indlagt paa hospital . I bekraeftende fald , hvorlaenge maa hospitalsopholdet antages at vedvare : ... I givet fald , dato for udskrivning : ... 9 ... Han/hun behoever ... Han/hun behoever ikke bisland af andre for at klare sine daglige fornoedenheder . 10 Invaliditeten er ... midlertidig ... vedvarende . 11 Dato for det forventede ophoer af denne midlertidige invaliditet : ... E 213 12 Efter pensionens tilstaaelse har den paagaeldendes tilstand ... forbedret sig ... ikke aendret sig ... forvaerret sig . Bemaerkninger : ... 13 En fornyet undersoegelse af den ... er ... er ikke paakraevet . I bekraeftende fald , angiv datoen : ... AFSNIT II - SPOERGESKEMA FOR BESTEMTE TILFAELDE 1 Med forbehold af den kompetente administrations erklaering kan den paagaeldende tilskadekomst eller sygdom efter den paagaeldende laeges opfattelse ... anses ... ikke anses for at henhoere under lovgivningen om arbejdsulykker og erhvervssygdomme . I tilfaelde af at den paagaeldende tidligere har haft krav paa ydelser efter lovgivningen om arbejdsulykker , erhvervssygdomme , militaere pensioner til civile krigsofre , - arten af den paagaeldendes tilskadekomst eller sygdom : ... - foreslaaet invaliditetsgrad : ... 2 Ved ulykkestilfaelde , datoen for laesionens konsolidering : ... 3 Indiceret behandling : ... Den paagaeldende ... er ... er ikke indforstaaet hermed . 4 Fortsat laegebehandling ... antages ... antages ikke at kunne medfoere en forbedring af den paagaeldendes tilstand ... antages ... antages ikke at kunne foere til helbredelse . 5 Invaliditetsgraden for minearbejde ( kun hvor det drejer sig om en minearbejder ) ( 8 ) : under jorden : ... ( vedlaeg i givet fald en blanket E 214 ) . over jorden : ... 6 Den paagaeldende ... maa ... behoever ikke ... ophoere med minearbejde ... skrifte erhverv . 7 Uarbejdsdygtighedsgraden for selvstaendig virksomhed inden for landbrug ( saafremt en person har vaeret beskaeftiget i Frankrig som selvstaendig erhvervsdrivende inden for landbruget ) ( 9 ) ... 7.1 for forsikrede under 60 aar , hvis erhvervsevne er nedsat ... fuldstaendigt ... med mere end 2/3 ... med under 2/3 ( 9 ) 7.2 for forsikrede over 60 aar , hvis erhvervsevne er nedsat ... 50 % ... 50 % ( 9 ) Bemaerkninger : ... E 213 AFSNIT III - KONKLUSIONER 1 Datoen for faktisk arbejdsophoer : ... 2 Den senest udoevede beskaeftigelse har medfoert ... fuld invaliditet ... delvis invaliditet . I tilfaelde af delvis invaliditet , angiv graden ( 9 ) : ... 3 Invaliditetsgraden for ethvert andet arbejde , der svarer til den paagaeldendes faerdigheder ( 8 ) : ... 4 Invaliditetens art ( 9 ) ( 10 ) : ... 5 ... Man vedlaegger en blanket E 214 ( 11 ) . 5.1 ... Man vedlaegger ikke en blanket E 214 af foelgende grund ( 11 ) : Paa grund af resultaterne af min undersoegelse ( og eventuelle saerlige undersoegelser ) ... mener jeg , at den paagaeldende fuldt ud vil vaere i stand til at genoptage sit arbejde om ... maaneder . ... konkluderer jeg , at den paagaeldende varigt er helt uarbejdsdygtig . 6 6.1 Dato : ... 6.2 Laegens underskrift : ... 7 Den institution , der har ladet undersoegelsen foretage 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 2 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 6 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Til brug for belgiske institutioner angives i videst muligt omfang alle de erhverv , som den forsikrede har udoevet i loebet af sit erhvervsaktive liv , idet der i givet fald indfoejes ekstra sider . ( 4 ) Disse oplysninger er absolut noedvendige , naar begaeringen om invalidepension helt eller delvis er begrundet i en lidelse i aandedraetsorganerne . ( 5 ) Dersom erklaeringen er bestemt for en nederlandsk institution eller udfaerdiget af en nederlandsk institution , angiv den foerste fravaersdag i den loebende sygdomsperiode . ( 6 ) Udfyldes paa samme maade som rubrik 7.1 i blanket E 204 . ( 7 ) Dersom erklaeringen er bestemt for en nederlandsk institution , angiv datoen fra hvilken invaliditetsydelserne er tilstaaet . ( 8 ) Vedroerer ikke Tyskland , Irland , Nederlandene og Det forenede Kongerige . ( 9 ) Vedroerer ikke Nederlandene . ( 10 ) Skal kun udfyldes , hvis laegeundersoegelsen foretages med henblik paa behandling af en pensionsbegaering . ( 11 ) Skal kun udfyldes , naar blanket E 213 er bestemt for en tysk eller nederlandsk institution , eller naar blanketten udfaerdiges af en tysk eller nederlandsk laege . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 E 214 ... ( 1 ) LAEGEERKLAERING MED HENBLIK PAA EN VURDERING AF FUNKTIONELLE MULIGHEDER OG BEGRAENSNINGER Forordn . 1408/71 : art . 39 - 41 ; art . 87 Skal vedlaegges blanket E 213 naar dette er angivet i rubrik 5 , afsnit III i denne blanket , eller naar en kompetent institution i en anden medlemsstat kraever det . 1 Den institution , som erklaeringen sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den undersoegte 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 2.3 Adresse ( 2 ) : ... 2.4 Senest udoevede erhverv : ... 2.5 ... Forsikringsnr . : ... 2.6 ... Pensionsnr . : ... 3 Erklaering udfaerdiget af laegen 3.1 Efternavn : ... Fornavne : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Kontrollerende laege ved : ... 4 Blanket : ... E 204 ... E 213 vedlaegges E 214 Spoergsmaal * Svar * Bemaerkninger : * * Nej * Paa deltid * Paa fuld tid * Hyppigt * Lejlighedsvis * Ja * * 5 Kan den forsikrede * * * * * * * * 5.1 udfoere tungt arbejde ? * ... * * * * * ... * * 5.2 udfoere middeltungt arbejde ? * ... * * * * * ... * * 5.3 udfoere lettere arbejde ? * ... * * * * * ... * * 5.4 arbejde hovedsageligt staaende eller gaaende ? * ... * * * ... * ... * ... * ... timer pr . dag * 5.5 arbejde hovedsageligt siddende ? * ... * * * ... * ... * ... * ... timer pr . dag * 5.6 arbejde skiftevis staaende , siddende og gaaende ? * ... * * * ... * ... * ... * ... timer pr . dag * 5.7 arbejde i boejet stilling ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.8 arbejde i hugsiddende stilling ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.9 arbejde i knaelende stilling ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.10 arbejde i liggende stilling ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.11 arbejde med loeftede arme ? * ... * * * * * ... * * 5.12 arbejde i toerre omgivelser ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.13 arbejde i fugtige omgivelser ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.14 arbejde i kolde omgivelser ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.15 arbejde i varme omgivelser ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.16 arbejde i meget varme omgivelser ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.17 arbejde i vand ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.18 taale pludselige temperaturforandringer ? * ... * * * * * ... * * 5.19 arbejde i fri luft ? * ... * * * * * ... * * 5.20 arbejde i lukkede rum ? * ... * * * * * ... * * 5.21 arbejde under snaevre rumforhold * ... * ... * ... * * * ... * * ( kanaler , rum man maa kravle ind i etc . ) ? * * * * * * * * 5.22 bestige trapper ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.23 benytte stiger ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.24 stige op paa tage ? * ... * ... * ... * * * ... * * lejlighedsvis eller jaevnligt loefte og baere byrder * * * * * * * * ( laste og losse etc . ) : * * * * * * * * 5.25 tunge byrder ( over 25 kg ) ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.26 middeltunge byrder ( 10 - 25 kg ) ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.27 lettere byrder ( 5 - 10 kg ) ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.28 meget lette byrder ( under 5 kg ) ? * ... * ... * ... * * * ... * * 5.29 Maa den forsikrede goere brug af en saerlig teknik for at loefte og baere byrder ( f . eks . med ret ryg og ved at boeje ned i knaeene ) ? * ... * * * * * ... * * 5.30 Er han allergisk over for visse stoffer ? * ... * * * * * ... * Hvis ja , naermere angivelse af stoffer og forholdsregler * 5.31 Behoever han saerlige hjaelpemidler i arbejdet * ... * * * * * ... * * ( f . eks . en stol , der kan indstilles , anvendes til flere formaal etc . ) ? * * * * * * * * 5.32 Kan han benytte offentlige transportmidler ? * ... * * * * * ... * * Hvilken afstand kan han omtrentlig tilbagelaegge : * * * * * * * * 5.33 til fods ? * * * * * * * ... km * E 214 Spoergsmaal * Svar * Bemaerkninger : * * Nej * Paa deltid * Paa fuld tid * Hyppigt * Lejlighedsvis * Ja * * 5.34 paa cykel ? * * * * * * * ... km * 5.35 paa knallert ( lelvaegtsmotorcykel ) ? * * * * * * * ... km * 5.36 i bil ? * * * * * * * ... km * 5.37 i rullestel ? * * * * * * * ... * 5.38 i syge tol med hjaelpemotor ? * * * * * * * ... km * 5.39 Kan han arbejde sammen med andre ? * ... * * * * * ... * * 5.40 Kan han betjene maskiner eller apparater , der frembyder en vis fare ? * ... * * * * * ... * * 5.41 Kan han udfoere ledelsesfunktioner , tilsyns - eller organisationsarbejde , som det kan forefalde i en virksomhed , der tilhoerer ham selv ? * ... * * * * * ... * * 5.42 Maa der tages hensyn til psykiske ejendommeligheder i forbindelse med visse arter af arbejde ? * ... * * * * * ... * Hvis ja , angiv hvilke ejendommeligheder og hvilke arter af arbejde * 5.43 Er der forbehold med hensyn til arbejdstempo ? * ... * * * * * ... * Hvis ja , angiv grunden * 5.44 Kan der under hensyn til besvarelsen af ovenstaaende spoergsmaal og selv under forudsaetning af egnede arbejdsvilkaar forventes laengere eller hyppige forsoemmelser som foelge af fysiske eller psykiske handicap ? * ... * * * * * ... * * 6 Dato : ... Laegens underskrift : ... 7 Den institution , der har ladet undersoegelsen foretage 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 2 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med biokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 4 E 215 ... ( 1 ) ADMINISTRATIV BERETNING OM EN PENSIONISTS FORHOLD Forordn . 574/72 : art . 40 og 51 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Pensionisten 2.1 Efternavn ( 3 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 3 ) : ... 2.3 Fornavne ( 4 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 5 ) : ... 2.5 Koen ( 6 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 7 ) : ... 2.8 Civilstand : ... ugift ... fraskilt og gift igen ( 8 ) ... frasepareret ... gift ... fraskilt og ikke gift igen ( 8 ) ... enkemand/enke 2.9 Forsikringsnr . ( den behandlende institution ) : ... 2.10 Forsikringsnr . ( den beroerte institution ) ( 9 ) : ... 2.11 Pensionens art ... 3 Nationalitet ( 10 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Dato ( 11 ) : ... 4.2 Foedested ( 12 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 13 ) : ... 4.4 Land ( 14 ) : ... 5 Adresse ( 2 ) ( 15 ) ... E 215 6 AEgtefaelle 6.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Koen ... 6.2 Foedselsdato : ... Foedested : ... 6.3 Adresse ( 2 ) ( 16 ) : ... 6.4 Dato for aegteskabets indgaaelse : ... 6.5 AEgtefaellen ... udoever ... udoever ikke erhvervsmaessig virksomhed 6.6 I bekraeftende fald , indtaegtens stoerrelse : ... pr . uge ( 17 ) ... ... pr . aar ( 18 ) ... 6.7 AEgtefaellen ... modtager ... modtager ikke pension eller rente efter en ordning for ... arbejdstagere ... selvstaendige erhvervsdrivende I bekraeftende fald : 6.8 Pensionens eller rentens art : ... 6.9 Pensionens eller rentens nummer : ... 6.10 Den forpligtende institution : ... 6.11 Ydelsens stoerrelse : ... pr . maaned ... pr . kvartal ... pr . aar : ... 6.12 AEgtefaellen ( 19 ) ... modtager ... modtager ikke andre sociale ydelser paa grund af ... arbejdsloeshed ... sygdom ... invaliditet ... ioevrigt 6.13 Dato fra hvilken ydelsen udredes : ... 6.14 Ydelsens stoerrelse ... pr . maaned ... pr . kvartal ... pr . aar ... 6.15 Andre indtaegter : Art : ... Stoerrelse ( 20 ) ... 7 Boern 7.1 * Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * * 1 . * ... * ... * ... * ... * * 2 . * ... * ... * ... * ... * * 3 . * ... * ... * ... * ... * * 4 . * ... * ... * ... * ... * 7.2 Adresse ( 2 ) ( 21 ) : ... 7.3 Bemaerkninger ( 22 ) : ... 8 Forsoergelsesberettigede slaegtninge i opstigende linje ( 23 ) 8.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedselsdato ... Slaegtskabsforhold ... 8.2 Adresse ( 2 ) ( 21 ) : ... 8.3 Bemaerkninger : ... E 215 9 Ydelser 9.1 Pensionisten * har ansoegt om foelgende ydelser * og/eller modtager foelgende ydelser * 9.2 Fortsat loenudbetaling ved sygdom * ... * ... * 9.3 Kontantydelser fra sygeforsikringen i anledning af uarbejdsdygtighed * ... * ... * 9.4 Ydelser ved revalidering * ... * ... * 9.5 Invalidepension * ... * ... * 9.6 Alderspension * ... * ... * 9.7 Efterladtepension * ... * ... * 9.8 Invaliditetserstatning i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom * ... * ... * 9.9 Ydelser fra arbejdsloeshedsforsikringen * ... * ... * 9.10 Institutioner , der udbetaler de under 9.3 - 9.9 naevnte ydelser ( betegnelse , adresse ( 2 ) ) ad 9 ... ad 9 ... ad 9 ... ad 9 ... 9.11 Supplerende oplysninger om de under 9.3 - 9.9 naevnte ydelser . * Referencenummer * Den periode eller dato fra hvilken ydelsen er tilstaaet * Ydelsens stoerrelse * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * ad 9 ... * ... * ... * ... pr . uge * * * * ... pr . maaned * * * * ... pr . aar * 10 Eventuel beskaeftigelse 10.1 Pensionisten ... udoever ingen beskaeftigelse ... udoever loennet beskaeftigelse ... udoever selvstaendig virksomhed arten af en saadan virksomhed : ... 10.2 Dato for begyndelsen af en eventuel beskaeftigelse eller virksomhed : ... 10.3 Arbejdstid : ... timer om ugen 10.4 Indtaegtens stoerrelse : ... pr . dag ... pr . uge ... pr . maaned : ... 10.5 Indtaegt ... pr . dag ... pr . uge ... pr . maaned for en tilsvarende erhvervsaktiv arbejdstager med en normal arbejdstid paa ... timer om ... dagen ... ugen ... maaneden : ... 10.6 Tidsrum , der svarer til den under 10.4 naevnte indtaegt : ... E 215 11 Den ovenfor anfoerte pensionist afgik ved doeden den ... 12 Eventuelle bemaerkninger : ... 13 Den institution , som har udfaerdiget beretningen 13.1 Betegnelse : ... 13.2 Adresse ( 2 ) : ... 13.3 Stempel ... 13.4 Dato : ... 13.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 4 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor den behandlende institution er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses , hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefolge som paa dabsattesten . ( 4 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Oplyses bl.a . ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) M = mand ; F = kvinde . ( 7 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er fodt i Frankrig . ( 8 ) Skal i videst muligt omfang udfyldes til brug for institutioner i Tyskland , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . Naar den behandlende institution ikke er i besiddelse af disse oplysninger , henvender den kompetente institution sig direkte til den paagaeldende . ( 9 ) Dersom blanketten er bestemt for en dansk institution , skal CPR nr . og eventuelt ATP nr . anfoeres . ( 10 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 11 ) Dag og maaned angives hver med to cifre , og aaret med fire cifre ( f.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 12 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives nummeret paa arrondissementet ( f.eks . PARIS 14 ) . ( 13 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement fodestedet er beliggende . ( f.eks . Frankrig , for fodekommunen : LILLE anfoeres foededepartemernet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 14 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ; der anvendes de internationale kendingsbogstaver for motorkoeretoejer . ( 15 ) Dersom blanketten sendes til en dansk institution , skal ansoegerens adresse i Danmark anfoeres i rubrikken nedenfor : Adresse ( 2 ) ... ( 16 ) Skal kun udfyldes til brug for danske institutioner . ( 17 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Det forenede Kongerige . ( 18 ) Skal udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Danmark , Frankrig , Italien , Luxembourg og Nederlandene . ( 19 ) Vedroerer ikke institutioner i Luxembourg . ( 20 ) Skal udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Tyskland og Italien ( beloeb pr . maaned ) , Frankrig ( beloeb pr . kvartal ) , Danmark og Nederlandene ( beloeb pr . aar ) . ( 21 ) Anfoer den faelles adresse . Hvis et barn eller en slaegtning har en anden adresse , skal denne anfoeres : rubrikken nedenfor : Efternavn og fornavne : ... Adresse ( 2 ) : ... ( 22 ) Angiv om barnet er gift , handicappet , afgaet ved doeden ( datoen for doedsfaldet ) , star i laere eller er under fortsat uddannelse . ( 23 ) Skal kun udfyldes til brug for institutioner i Belgien , Frankrig og Tyskland . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 301 ... ( 1 ) ATTEST OM DE PERIODER , DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED TILSTAAELSE AF ARBEJDSLOESHEDSYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 67 ; art . 68 ; art . 71.1.a.ii ; art . 71.1.b.ii Forordn . 574/72 ; art . 80 ; art . 81 ; art . 84.2 Skal udstedes af den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring eller af den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager tidligere har vaeret forsikret . Attesten skal udleveres til den arbejdsloese eller sendes til den kompetente institution . 1 Arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Ovennaevnte arbejdstager har 2.1 ... i det seneste aar ( 2 ) ... i de seneste 2 aar ( 2 ) ... i de seneste 3 aar ( 2 ) foer ophoeret af sin seneste beskaeftigelse 3 tilbagelagt foelgende forsikringsperioder svarende til en loennet beskaeftigelse og dermed ligestillede perioder ( 3 ) : 3.1 Forsikringsperioder fra * til * 3.2 Ligestillede perioder fra * til * Grunden til ligestillingen ( 4 ) * 4 tilbagelagt foelgende perioder med loennet beskaeftigelse og dermed ligestillede perioder ( 3 ) : 4.1 Beskaeftigelsesperioder fra * til * Beskaeftigelsens art ( 5 ) * 4.2 Ligestillede perioder fra * til * Grunden til ligestillingen ( 4 ) * 5 Oplysninger om det seneste beskaeftigelsesforhold : Ehrvervsgren * Beskaeftigelsens art ( f . eks . ) " murer " , ikke " bygningsarbejder " ) ( 6 ) * Omtrentlig gennemsnitlig ugentlig fortjeneste ( 7 ) * E 301 5.1 Grunden til arbejdsforholdets ophoer : ... afskedigelse ... afskedigelse efter ansoegning ... arbejdskontraktens udloeb ... ophaevelse af en faelles aftale ... andre grunde ... 6 Den paagaeldende 6.1 ... har for den foerste tid efter arbejdets ophoer modtaget ( eller har krav paa ) arbejdsloen , nemlig indtil ... 6.2 ... har i anledning af arbejdets ophoer modtaget ( eller har krav paa ) en erstatning eller andre lignende ydelser til et beloeb af ... 6.3 ... har modtaget ( eller har krav paa ) feriegodtgoerelse til et beloeb af ... for ... dage ( 8 ) 6.4 ... har givet afkald paa foelgende krav hidroerende fra arbejdskontrakten ( 9 ) : ... Grund : ... 7 Den paagaeldende har siden begyndelsen af det foernaevnte foerste tidsrum modtaget arbejdsloeshedsydelser ( 10 ) : fra * til * 8 ... Den paagaeldende har krav paa ydelser efter artikel 69 i forordning 1408/71 . ( Attest E 303 for tidsrummet fra ... til ... udfaerdiget den ... ) 9 ... Den paagaeldende har ikke krav paa ydelser efter artikel 69 i forordning 1408/71 , 9.1 ... fordi han ikke har krav herpaa efter den lov , der gaelder for institutionen , der udsteder denne attest , 9.2 ... fordi han ikke i det tidsrum af 4 uger efter , at han blev arbejdsloes , har staaet til raadighed for arbejdsformidlingen i det kompetente land , og fordi han ikke har faaet tilladelse til at rejse foer udloebet af denne frist . 10 ... Den paagaeldende har heller ikke krav paa ydelser efter artikel 71.1.a.i eller artikel 71.1.b.i forordning 1408/71 over for institutionen , der udsteder denne attest . 11 Den institution , som udsteder attesten 11.1 Betegnelse : ... 11.2 Adresse ( 11 ) : ... 11.3 Stempel ... 11.4 Dato : ... 11.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige ( 2 ) 1 aar , hvis attesten er bestemt for en fransk , luxembourgsk eller nederlandsk institution , som endvidere kan kraeve oplysning om hele den paagaeldendes erhvervsforloeb i udlandet ; 3 aar , hvis den er bestemt for en institution i Belgien , Danmark , Tyskland , Graekenland , Irland eller Det forenede Kongerige ( 3 ) Dersom det ikke er muligt at specificere de i pkt . 3.1 og 3.2 , 4.1 og 4.2 enskede oplysninger , anfoeres den samlede periode under henholdsvis pkt . 3.1 og 4.1 . ( 4 ) F.eks . sygdom , moderskab , arbejdsulykke , militaertjeneste , erhvervsuddannelse , dokumenteret arbejdsloeshed , osv . ( 5 ) Skal udfyldes , hvis attesten er bestemt for en belgisk , tysk , graesk , fransk eller italiensk institution . ( 6 ) Angiv naermere , om det drejer sig om et saesonarbejde . ( 7 ) Skal om muligt udfyldes , naar attesten er bestemt for en tysk , graesk , fransk eller nederlandsk institution . ( 8 ) Skal udfyldes , hvis attesten er bestemt for en belgisk , dansk , tysk , fransk , italiensk eller nederlandsk institution . ( 9 ) Skal udfyldes , hvis attesten er bestemt for en belgisk , dansk , italiensk eller nederlandsk institution . ( 10 ) Skal udfyldes , hvis attesten er bestemt for en tysk , graesk , fransk eller italiensk institution . ( 11 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 302 ... ( 1 ) ATTEST VEDROERENDE DE FAMILIEMEDLEMMER TIL DEN ARBEJDSLOESE ARBEJDSTAGER , DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED YDELSERNES BEREGNING Forordn . 1408/71 : art . 68.2 Forordn . 574/72 : art . 82 Skal udstedes af den institution , der er udpeget af familiemedlemmernes bopaelsland . Attesten skal udleveres til den arbejdsloese arbejdstager eller sendes til den kompetente institution . 1 Arbejdsloes arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Familiemedlemmer Loebenr . * Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * Bopael * 1 * ... * ... * ... * ... * ... * 2 * ... * ... * ... * ... * ... * 3 * ... * ... * ... * ... * ... * 4 * ... * ... * ... * ... * ... * 5 * ... * ... * ... * ... * ... * 6 * ... * ... * ... * ... * ... * 7 * ... * ... * ... * ... * ... * 8 * ... * ... * ... * ... * ... * 3 Familiemedlemmernes eventuelle indtaegt ( art og maanedligt beloeb , incl . sociale ydelser ) Loebenr . ( 2 ) * Familiemedlemmer * Indtaegtens art * Indtaegtens stoerrelse * ... * ... * ... * ... * 4 Indtil arbejdsloeshedens indtraeden har den arbejdsloese arbejdstager forsoerget de under loebenr . ... naevnte familiemedlemmer . 4.1 Det under loebenr . ... naevnte familiemedlem er paa grund af fysisk eller psykisk svaekkelse ikke i stand til at forsoerge sig selv ved arbejde ( 3 ) . 4.2 Forsoergertillaeggene for de under loebenr . ... naevnte familiemedlemmer er udbetalt til en anden person i forbindelse med arbejdsloeshedsydelser for tiden fra ... til ... 4.3 Oplysninger , som kun har betydning for institutioner i Det forenede Kongerige : Bortset fra beskaeftigelsestiden i Det forenede Kongerige bor den arbejdsloese arbejdstager ... sammen med ... ikke sammen med sin aegtefaelle . 4.4 Denne attest gaelder i 1 aar fra datoen for dens udstedelse . E 302 5 Den institution , der udsteder attesten 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 4 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... 6 Den arbejdsloese arbejdstagers erklaering ( 5 ) 6.1 Den i rubrik 1 naevnte arbejdloese arbejdstager erklaerer , at de under loebenr . ... i rubrik 2 anfoerte familiemedlemmer ... er ... ikke er taget i betragtning med henblik paa beregning af arbejdsloeshedsydelser , der tilkommer en anden person efter lovgivningen i Det forenede Kongerige . 6.2 Dato : ... 6.3 Den arbejdsloese arbejdstageres underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes mod blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) De familiemedlemmer , der anfoeres i denne rubrik , skal have samme loebenumre som i rubrik 2 . ( 3 ) Skal udfyldes , naar blanketten er for en institution i Belgien , Graekenland , Frankrig , eller Det forenede Kongerige . ( 4 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 5 ) Skal kun udfyldes af den arbejdsloese arbejdstager , naar attesten er udstedt af en institution i Det forenede Kongerige . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 303/0 ... ( 1 ) ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLOESHEDSYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 69 Forordn . 574/72 : art . 26.2 ; art . 83.1-3 ; art . 97 1 Arbejdsloes arbejdstager Forsikringsnr . : ... 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsloeshedsydelser fra det tidspunkt han tilmelder sig arbejdsformidlingen i det land , hvor han soeger arbejde . 3 Han har imidlertid allerede ret til ydelser fra den ... forudsat at han senest den ... har tilmeldt sig som arbejdssoegende ved arbejdsformidlingen ( 2 ) i det land , hvor nan soeger arbejde . 4 Den arbejdsloese arbejdstager har ret til ydelser for et maksimalt tidsrum af ... dage , i henhold til art . 69 i forordn . 1408/71 dog hoejst til og med den ... 4.1 Ydelserne tilstaas for alle ugedage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 4.2 Den daglige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto , heraf forsoergertillaeg : ... netto og fra den ... ... netto heraf forsoergertillaeg : ... netto . 4.3 Den ugentlige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto . 5 Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under foelgende omstaendigheder ( forordn . 574/72 , art . 83.1.e og art . 83.3 ) : 5.1 - naar den arbejdsloese arbejdstager har overtaget en " fast " loennet beskaeftigelse ( 3 ) eller er overgaaet til at drive selvstaendig virksomhed ; 5.2 - naar den arbejdsloese arbejdstager lejlighedsvis har indtaegter hidroerende fra en anden beskaeftigelse end de i pkt . 5.1 ovenfor anfoerte ( i dette tilfaelde skal ydelserne inddrages for det antal dage , i hvilke den paagaeldende har disse lejlighedsvise indtaegter ) ; 5.3 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ; 5.4 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om omskoling eller forsoemmer at deltage i en saadan foranstaltning ( 4 ) ; 5.5 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , underkaster sig de gaeldende kontrolforanstaltninger ; 5.6 - naar den arbejdsloese arbejdstager er varigt uarbejdsdygtig ( 5 ) ; 5.7 - naar den arbejdsloese arbejdstager er midlertidigt uarbejdsdygtig ( i dette tilfaelde inddrages ydelserne , indtil han paany tilmelder sig som arbejdssoegende ) ; 5.8 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laenger staar til raadighed for arbejdsformidlingen ; 5.9 - naar antallet af familiemedlemmer , der giver ret til ydelse af forsoergertillaeg til arbejdsloeshedsunderstoettelsen , gaar ned , og naar et af disse familiemedlemmer har en indtaegt som naevnt i blanket E 302 ( i dette tilfaelde skal understoettelsen udbetales med fradrag af forsoergertillaegget ) . 6 Den institution , der udfylder blanketten 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 6 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 303/0 VEJLEDNING Den kompetente institution i det seneste beskaeftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 - 303/4 , for saa vidt angaar den del , som vedroerer den ; den beholder E 303/0 og udleverer resten af serien , ogsaa E 303/5 , til den arbejdsloese arbejdstager eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring paa det sted , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftilgelse . Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsloese arbejdstager endvidere indgive begaering om ydelser til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring gennem arbejdsformidlingskontoret . ( 3 ) Efter italiensk lovgivning anses en beskaeftigelse paa over 5 dage for " fast " beskaeftigelse ( occupazione non occasionale ) ; efter lovgivningen i Belgien , Nederlandene og Det forenede Kongerige : en beskaeftigelse , der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag . ( 4 ) Denne omstaendighed medfoerer ikke inddragelse af ydelserne , hvis attesten er udstedt af en dansk institution . ( 5 ) Eller naar den arbejdsloese arbejdstager modtager alders - eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution . ( 6 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 303/1 ... ( 1 ) ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLOESHEDSYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 69 Forordn . 574/72 : art . 26.2 ; art . 83.1-3 ; art . 97 Dette eksemplar skal sendes til institutionen for arbejdsloeshedsforsikring paa det sted , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger arbejde og skal tjene som grundlag for udbetaling af arbejdsloeshedsydelser ( forordn . 574/72 , art . 83.1 ) . 1 Arbejdsloes arbejdstager Forsikringsnr . : ... 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsloeshedsydelser fra det tidspunkt han tilmelder sig arbejdsformidlingen i det land , hvor han soeger arbejde . 3 Han har imidlertid allerede ret til ydelser fra den ... forudsat at han senest den ... har tilmeldt sig som arbejdssoegende ved arbejdsformidlingen ( 2 ) i det land , hvor han soger arbejde . 4 Den arbejdsloese arbejdstager har ret til ydelser for et maksimalt tidsrum af ... dage , i henhold til art . 69 i forordn . 1408/71 dog hoejst til og med den ... 4.1 Ydelserne tilstaas for alle ugedage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 4.2 Den daglige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto , heraf forsoergertillaeg : ... netto og fra den ... ... netto heraf forsoergertillaeg : ... netto . 4.3 Den ugentlige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto . 5 Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under foelgende omstaendigheder ( forordn . 574/72 , art . 83.1.e og art . 83.3 ) : 5.1 - naar den arbejdsloese arbejdstager har overtaget en " fast " loennet beskaeftigelse ( 3 ) eller er overgaaet til at drive selvstaendig virksomhed ; 5.2 - naar den arbejdsloese arbejdstager lejlighedsvis har indtaegter hidroerende fra en anden beskaeftigelse end de i pkt . 5.1 ovenfor anfoerte ( i dette tilfaelde skal ydelserne inddrages for det antal dage , i hvilke den paagaeldende har disse lejlighedsvise indtaegter ) ; 5.3 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ; 5.4 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om omskoling eller forsoemmer at deltage i en saadan foranstaltning ( 4 ) ; 5.5 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , underkaster sig de gaeldende kontrolforanstaltninger ; 5.6 - naar den arbejdsloese arbejdstager er varigt uarbejdsdygtig ( 5 ) ; 5.7 - naar den arbejdsloese arbejdstager er midlertidigt uarbejdsdygtig ( i dette tilfaelde inddrages ydelserne , indtil han paany tilmelder sig som arbejdssoegende ) ; 5.8 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , staar til raadighed for arbejdsformidlingen ; 5.9 - naar antaliet af familiemedlemmer , der giver ret til ydelse af forsoegertillaeg til arbejdsloeshedsunderstottelsen , gaar ned , og naar et af disse familiemedlemmer har en indtaegt som naevnt i blanket E 302 ( i dette tilfaelde skal understoettelsen udbetales med fradrag af forsoergertillaegget ) . 6 Den institution , der udfylder blanketten 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 6 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 303/1 VEJLEDNING Den kompetente institution i det seneste beskaeftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0-303/4 , for sa vidt angar den del , som vedroerer den ; den beholder E 303/0 og udleverer resten af serlen , ogsaa E 303/5 , til den arbejdsfoese arbejdstager eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring paa det sted , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftigelse . Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GB = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsloese arbejdstager endvidere indgive begaering om ydelser til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring gennem arbejdsformidlingskontoret . ( 3 ) Efter italiensk lovgivning anses en beskaettigelse paa over 5 dage for " fast " beskaeftigelse ( occupazione non occasionale ) ; efter lovgivningen i Belgien , Nederlandene og Det forenede Kongerige : en beskaeftigelse , der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag . ( 4 ) Denne omstaendighed medfoerer ikke inddragelse af ydelserne , hvis attesten er udstedt af en dansk institution . ( 5 ) Eller naar den arbejdsloese arbejdstager modtager alders - eller invalidipension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution . ( 6 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 303/2 ... ( 1 ) ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLOESHEDSYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 69 Forordn . 574/72 : art . 26.2 ; art . 83.1-3 ; art . 97 Dette eksemplar skal tilbagesendes til den kompetente institution for at underrette den om den arbejdsloese arbejdstagers tilmelding og om datoen for den foerste udbetaling af ydelser ( forordn . 574/72 , art . 83.3 ) 1 Arbejdsloes Forsikringsnr . : ... 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsloeshedsydelser fra det tidspunkt han tilmelder sig arbejdsformidlingen i det land , hvor han soeger arbejde . 3 Han har imidlertid allerede ret til ydelser fra den ... forudsat at han senest den ... har tilmeldt sig som arbejdssoegende ved arbejdsformidlingen ( 2 ) i det land , hvor han soeger arbejde . 4 Den arbejdsloese arbejdstager har ret til ydelser for et maksimalt tidsrum af ... dage , i henhold til art . 69 i forordn . 1408/71 dog hoejst til og med den ... 4.1 Ydelserne tilstaas for alle ugedage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 4.2 Den daglige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto , heraf forsoergertillaeg : ... netto og fra den ... ... netto heraf forsoergertillaeg : ... netto . 4.3 Den ugentlige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto . 5 Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under foelgende omstaendigheder ( forordn . 574/72 , art . 83.1.e og art . 83.3 ) : 5.1 - naar den arbejdsloese arbejdstager har overtaget en " fast " loennet beskaeftigelse ( 3 ) eller er overgaaet til at drive selvstaendig virksomhed ; 5.2 - naar den arbejdsloese arbejdstager lejlighedsvis har indtaegter hidroerende fra en anden beskaeftigelse end de i pkt . 5.1 ovenfor anfoerte ( i dette tilfaelde skal ydelserne inddrages for det antal dage , i hvilke den paagaeldende har disse lejlighedsvise indtaegter ) ; 5.3 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ; 5.4 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om omskoling eller forsoemmer at deltage i en saadan foranstaltning ( 4 ) ; 5.5 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , underkaster sig de gaeldende kontrolforanstaltninger ; 5.6 - naar den arbejdsloese arbejdstager er varigt uarbejdsdygtig ( 5 ) ; 5.7 - naar den arbejdsloese arbejdstager er midlertidigt uarbejdsdygtig ( i dette tilfaelde inddrages ydelserne , indtil han paany tilmelder sig som arbejdssoegende ) ; 5.8 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laenger staar til raadighed for arbejdsformidlingen ; 5.9 - naar antallet af familiemedlemmer , der giver ret til ydelse af forsoegertillaeg til arbejdsloeshedsunderstoettelsen , gaar ned , og naar et af disse familiemedlemmer har en indtaegt som naevnt i blanket E 302 ( i dette tilfaelde skal understoettelsen udbetales med fradrag af forsoergertillaegget ) . 6 Den institution , der udfylder blanketten 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 6 ) : ... E 303/2 Skal udfyldes af institutionen i det land , hvor den arbejdsloese soeger arbejde . 7 Det attesteres , 7.1 at ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har tilmeldt sig som arbejdssoegende den ... 7.2 og har modtaget arbejdsloeshedsydelser siden den ... 8 Institutionen i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger arbejde 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 6 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Den kompetente institution i det seneste beskaeftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 - 303/4 , for sa vidt angar den del , som vedroerer den ; den beholder E 303/0 og udleverer resten af serien , ogsa E 303/5 , til den arbejdsloese arbejdstager eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring paa det sted , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftigelse . Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsloese arbejdstager endvidere indgive begaering om ydelser til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring gennem arbejdsformidlingskontoret . ( 3 ) Efter italiensk lovgivning anses en beskaeftigelse paa over 5 dage for " fast " beskaeftigelse ( occupazione non occasionale ) ; efter lovgivningen i Belgien , Nederlandene og Det forenede Kongerige , en beskaeftigelse , der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag . ( 4 ) Denne omstaendighed medfoerer ikke inddragelse af ydelserne , hvis attesten er udstedt af en dansk institution . ( 5 ) Eller naar den arbejdsloese arbejdstager modtager alders - eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution . ( 6 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 303/3 ... ( 1 ) ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLOESHEDSYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 69 Forordn . 574/72 : art . 26.2 ; art . 83.1-3 ; art . 97 Dette eksemplar skal sendes til sygeforsikringsinstitutionen pa det sted , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger arbejde ( forordn . 574/72 , art . 26.2 ) 1 Arbejdsloes arbejdstager Forsikringsnr . : ... 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsloeshedsydelser fra det tidspunkt han tilmelder sig arbejdsformidlingen i det land , hvor han soeger arbejde . 3 Han har imidlertid allerede ret til ydelser fra den ... forudsat at han senest den ... har tilmeldt sig som arbejdssoegende ved arbejdsformidlingen ( 2 ) i det land , hvor han soeger arbejde . 4 Den arbejdsloese arbejdstager har ret til ydelser for et maksimalt tidsrum af ... dage , i henhold til art . 69 i forordn . 1408/71 dog hoejst til og med den ... 4.1 Ydelserne tilstaas for alle ugedage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 4.2 Den daglige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto , heraf forsoergertillaeg : ... netto og fra den ... ... netto heraf forsoergertillaeg : ... netto . 4.3 Den ugentlige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto . 5 Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under foelgende omstaendigheder ( forordn . 574/72 , art . 83.1.e og art . 83.3 ) : 5.1 - naar den arbejdsloese arbejdstager har overtaget en " fast " loennet beskaeftigelse ( 3 ) eller er overgaaet til at drive selvstaendig virksomhed ; 5.2 - naar den arbejdsloese arbejdstager lejlighedsvis har indtaegter hidroerende fra en anden beskaeftigelse end de i pkt . 5.1 ovenfor anfoerte ( i dette tilfaelde skal ydelserne inddrages for det antal dage , i hvilke den paagaeldende har disse lejlighedsvise indtaegter ) ; 5.3 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ; 5.4 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om omskoling eller forsoemmer at deltage i en saadan foranstaltning ( 4 ) ; 5.5 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , underkaster sig de gaeldende kontrolforanstaltninger ; 5.6 - naar den arbejdsloese arbejdstager er varigt uarbejdsdygtig ( 5 ) ; 5.7 - naar den arbejdsloese arbejdstager er midlertidigt uarbejdsdygtig ( i dette tilfaelde inddrages ydelserne , indtil han paany tilmelder sig som arbejdssoegende ) ; 5.8 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , staar til raadighed for arbejdsformidlingen ; 5.9 - naar antallet af familiemedlemmer , der giver ret til ydelse af forsoergertillaeg til arbejdsloeshedsunderstoettelsen , gaarned , og naar et af disse familiemedlemmer har en indtaegt som naevnt i blanket E 302 ( i dette tilfaelde skal understoettelsen udbetales med fradrag af forsoergertillaegget ) . 6 Den institution , der udfylder blanketten 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 6 ) : ... E 303/3 Skal udfyldes af institutionen i det land , hvor den arbejdsloese soeger arbejde , og vedlaegges blanket E 119 . 7 Det attesteres , 7.1 at ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har tilmeldt sig som arbejdssoegende den ... 7.2 og har modtaget arbejdsloeshedsydelser siden den ... 8 Institutionen i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger arbejde 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 6 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Den kompetente institution i det seneste beskaeftigelsesland udfylder blanketserlen E 303/0 - 303/4 , for saa vidt angar den del , som vedroerer den ; den beholder E 303/0 og udleverer resten af serlen , ogsaa E 303/5 , til den arbejdsloese arbejdstager eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring pa det sted , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftigelse . Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsloese arbejdstager endvidere indgive begaering om ydelser til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring gennem arbejdsformidlingskontoret . ( 3 ) Efter italiensk lovgivning anses en beskaeftigelse paa over 5 dage for " fast " beskaeftigelse ( occupazione non occasionale ) ; efter lovgivningen i Belgien , Nederlandene og Det forenede Kongerige en beskaeftigelse , der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag . ( 4 ) Denne omstaendighed medfoerer ikke inddragelse af ydelserne , hvis attesten er udstedt af en dansk institution . ( 5 ) Eller naar den arbejdsloese arbejdstager modtager alders - eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution . ( 6 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 303/4 ... ( 1 ) ATTEST OM BEVARELSE AF RET TIL ARBEJDSLOESHEDSYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 69 Forordn . 574/72 : art . 26.2 ; art . 83.1-3 ; art . 97 Dette eksemplar skal tilbagesendes til den kompetente institution til orientering og/eller for at tjene som grundlag for refusion af arbejdsloeshedsydelser udredet for denne institutions regning ( forordn . 574/72 , art . 97 ) . 1 Arbejdsloes arbejdstager Forsikringsnr . : ... 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato ... Foedested ... Nationalitet ... 2 Ovennaevnte arbejdsloese arbejdstager har i henhold til bestemmelserne i artikel 69 i forordning 1408/71 ret til arbejdsloeshedsydelser fra det tidspunkt han tilmelder sig arbejdsformidlingen i det land , hvor han soeger arbejde . 3 Han har imidlertid allerede ret til ydelser fra den ... forudsat at han senest den ... har tilmeldt sig som arbejdssoegende ved arbejdsformidlingen ( 2 ) i det land , hvor han soeger arbejde . 4 Den arbejdsloese arbejdstager har ret til ydelser for et maksimalt tidsrum af ... dage , i henhold til art . 69 i forordn . 1408/71 dog hoejst til og med den ... 4.1 Ydelserne tilstaas for alle ugedage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 4.2 Den daglige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto , heraf forsoergertillaeg : ... netto og fra den ... ... netto heraf forsoergertillaeg : ... netto . 4.3 Den ugentlige arbejdsloeshedsunderstoettelse udgoer : ... netto . 5 Udbetalingen af ydelserne skal stilles i bero under foelgende omstaendigheder ( forordn . 574/72 , art . 83.1.e og art . 83.3 ) : 5.1 - naar den arbejdsloese arbejdstager har overtaget en " fast " loennet beskaeftigelse ( 3 ) eller er overgaaet til at drive selvstaendig virksomhed ; 5.2 - naar den arbejdsloese arbejdstager lejlighedsvis har indtaegter hidroerende fra en anden beskaeftigelse end de i pkt . 5.1 ovenfor anfoerte ( i dette tilfaelde skal ydelserne inddrages for det antal dage , i hvilke den paagaeldende har disse lejlighedsvise indtaegter ) ; 5.3 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om arbejde eller undlader at efterkomme en tilsigelse fra arbejdsformidlingen ; 5.4 - naar den arbejdsloese arbejdstager afviser et tilbud om omskoling eller forsoemmer at deltage i en saadan foranstaltning ( 4 ) ; 5.5 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , underkaster sig de gaeldende kontrolforanstaltninger ; 5.6 - naar den arbejdsloese arbejdstager er varigt uarbejdsdygtig ( 5 ) ; 5.7 - naar den arbejdsloese arbejdstager er midlertidigt uarbejdsdygtig ( i dette tilfaelde inddrages ydelserne , indtil han paany tilmelder sig som arbejssoegende ) ; 5.8 - naar den arbejdsloese arbejdstager ikke , eller ikke laengere , staar til raadighed for arbejdsformidlingen ; 5.9 - naar antallet af familiemedlemmer , der giver ret til ydelse af forsoergetillaeg til arbejdsloeshedsunderstoettelsen , gaar ned , og naar et af disse familiemedlemmer har en indtaegt som naevnt i blanket E 302 ( i dette tilfaelde skal understoettelsen udbetales med fradrag af forsoergertillaegget ) . 6 Den institution , der udfylder blanketten 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 6 ) : ... E 303/4 Skal udfyldes af institutionen i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger arbejde . 7 Paa grundlag af foranstaaende attest er der udbetalt den arbejdsloese arbejdstager foelgende beloeb : Perioder , som nedenstaaende udbetalinger vedroerer * Antal understoettelsesdage * Dato for udbetalingerne * Anvendt vekselkurs * Daglig understoettelse i ... ( 7 ) * Daglig understoettelse i ... ( 8 ) * Samlet understoettelse i ... ( 8 ) * fra * til * * * * * * * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * I alt * * Grunden til , at udbetalingerne er stillet i bero eller ophoert : ... 8 Institutionen i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger arbejde 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 6 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Den kompetente institution i det seneste beskaeftigelsesland udfylder blanketserien E 303/0 - 303/4 , for saa vidt angaar den del , som vedroerer den ; den beholder E 303/0 og udleverer resten af serien , ogsaa E 303/5 , til den arbejdsloese arbejdstager eller sender dem i givet fald til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring paa det sted , hvor den arbejdslose arbejdstager soeger beskaeftigelse . Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) I Italien og Nederlandene skal den arbejdsloese arbejdstager endvidere indgive begaering om ydelser til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring gennem arbejdsformidlingskontoret . ( 3 ) Efter italiensk lovgivning anses en beskaeftigelse pa over 5 dage for " fast " beskaeftigelse ( occupazione non occasionale ) ; efter lovgivningen i Belgien , Nederlandene og Det forenede Kongerige : en beskaeftigelse , der mindst omfatter 1 normal arbejdsdag . ( 4 ) Denne omstaendighed medfoerer ikke inddragelse af ydelserne , hvis attesten er udstedt af den dansk institution . ( 5 ) Eller naar den arbejdsloese arbejdstager modtager alders - eller invalidepension , hvis attesten udstedes af en tysk eller luxembourgsk institution . ( 6 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 7 ) Valuta i det land , som udsteder blanket E 303 . ( 8 ) Valuta i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftigelse . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring E 303/5 VEJLEDNING for den arbejdsloese arbejdstager , der agter at rejse til en anden medlemsstat for at soege arbejde Foer Deres afrejse boer De foretage de fornoedne skridt for at sikre Dem , at De og Deres familiemedlemmer kan opnaa ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen ogsaa i den tid , De soeger arbejde . De skal derfor henvende Dem til det sygesikringskontor , som De er tilsluttet eller senest har vaeret tilsluttet . Ved forevisning af blanket E 303 , som De har modtaget fra institutionen for arbejdsloeshedsforsikring , udsteder sygesikringskontoret en attest til Dem betegnet " E 119 " . I tilfaelde af sygdom eller moderskab skal De forevise denne attest for sygesikringskontoret i det land , hvor De soeger arbejde . Efter Deres ankomst til det sted , hvor De agter at soege arbejde , skal De henvende Dem til arbejdsformidlingen ( 1 ) ; i Italien og Nederlandene skal De tillige henvende Dem til arbejdsloeshedsforsikringens kontor ( 1 ) . De skal her aflevere alle de eksemplarer af blanket E 303 , som De er i besiddelse af . I denne blanket E 303 vil De se , hvornaar De senest skal have henvendt Dem til arbejdsformidlingen for at kunne opnaa arbejdsloeshedsydelser fra det tidspunkt , da De ophoerte med at vaere tilmeldt som arbejdssoegende i det land , De forlader . Saa laenge De soeger arbejde , er De undergivet de samme kontrolforanstaltninger fra arbejdsformidlingen og arbejdsloeshedsforsikringen som stedets oevrige arbejdsloese . I tilfaelde af aendringer i Deres forhold , som kan beroere Deres ret til arbejdsloesbedsydelser , er De forpligtet til at give oplysning herom til den institution , til hvilken De har afleveret blanket E 303 ; det samme gaelder i tilfaelde af uarbejdsdygtighed . Dersom en saadan aendring kan medfoere ret til hoejere ydelser ( f.eks . indgaaelse af aegteskab eller barnefoedsel ) , kan De ogsaa sende meddelelsen direkte til den institution , der har udstedt blanket E 303 til Dem , under vedlaeggelse af den fornoedne dokumentation . Hvis de vender tilbage til det land , hvor de senest har vaeret beskaeftiget , inden udloebet af den periode , der er anfoert under pkt . 4 i den blanket E 303 , som De har faaet udleveret , kan De fortsat modtage arbejdsloeshedsunderstoettelse paa de betingelser , der gaelder i dette land . Arbejdsformidlingen og arbejdsloeshedsforsikringen i det land , hvor De senest har vaeret beskaeftiget , skal imidlertid have oplyst , i hvilke tidsrum De faar udbetalt arbejdsloeshedsunderstoettelse i det land , hvor De soger arbejde . Inden De rejser tilbage til det land , hvor De senest har vaeret beskaeftiget , skal De af arbejdsformidlingskontoret have udleveret den attest , der er anfoert paa bagsiden af denne blanket , og hvor det i givet fald anfoeres , i hvilke tidsrum De har modtaget ydelser i det land , hvor De soeger beskaeftigelse . Saafremt De ikke har modtaget alle eller en del af disse ydelser , kan De give en anden person fuldmagt til at haeve de beloeb . De mangler at faa udbetalt . I Det forenede Kongerige er det ikke muligt at give en anden person fuldmagt , heller ikke med hensyn til ydelser fra Det forenede Kongerige . Hvis De vender tilbage til det land , hvor De senest har soegt beskaeftigelse , efter udloebet af den frist , der er anfoert under pkt . 4 i den blanket E 303 , som De har faaet udleveret , mister De enhve * et til ydelser . Hvis Deres tilbagevenden efter udloebet af ovennaevnte frist skyldes usaedvanlige omstaendigheder , kan det kontor , som har udleveret blanket E 303 til Dem , imidlertid traeffe afgoerelse om naar De er vendt tilbage , at give Dem ret til ydelser igen . E 303/5 Udfyldes af institutionen i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftigelse . 1 Arbejdsloes arbejdstager 1.1 Navn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... 2 Blanket E 303 af ... , som institutionen har udstedt 2.1 ( betegnelse ) ... 2.2 ( adresse ) : ... 3 Paa grundlag af naevnte blanket E 303 , 3.1 er der blevet udbetalt arbejdsloeshedsydelser i perioden fra ... til ... antal dage ... 3.2 er der ikke blevet udbetalt arbejdsloeshedsydelser i perioden fra ... til ... antal dage ... af foelgende grund ( f.eks . periodens udloeb , ny beskaeftigelse , sygdom , den paagaeldende er rejst tilbage til ... osv . ) : ... 4 Institutionen i det land , hvor den arbejdsloese arbejdstager soeger beskaeftigelse 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... ( 1 ) Dvs : i Belgien : de stedlige kontorer af " Office national de l'emploi " ( arbejdsformidlingen ) ; i Danmark : det stedlige arbejdsformidlingskontor ; i Tyskland : " Arbeitsamt " ( arbejdsformidlingen ) ; i Graekenland : det stedlige arbejdsformidlingskontor af " ORGANISMOS APASCHOLISEOS ERGATIKOU DYNAMIKOU " ( CAED ) ; hvis et saadant kontor ikke findes , det stedlige kontor af IKA ; i Frankrig : " agence locale de l'emploi " ( det stedlige arbejdsformidlingskontor ) ; i Irland : det naermeste lokalkontor af " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) ; i Italien : " Ufficio provinciale del lavoro " ( det stedlige arbejdsformidlingskontor ) og provinsafdelingen af INPS ( Istituto nazionale della previdenza sociale ) ; i Luxembourg : " Administration de l'Emploi " ( arbejdsdirektoratet ) ; i Nederlandene : " Gewestelijk Arbeidsbureau " ( det stedlige arbejdsformidlingskontor ) og det stedlige kontor af " Gemeenschappelijk Administratiekantoor " ( det faelles administrationskontor ) ; i Det forenede Kongerige : " Local employment exchange " ( det stedlige arbejdsformidlingskontor ) . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 401 ... ( 1 ) FAMILIEATTEST MED HENBLIK PAA TILSTAAELSE AF FAMILIEYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 73.1 ; art . 74.1 ; art . 77 , art . 78 Forordn . 574/72 : art . 86.2 ; art . 88 ; art . 90 , art . 91 ; art . 92 Denne blanket skal vedlaegges en begaering til den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser . 1 ... Arbejdstager ... Pensionist ( ordning for arbejdstagere ) ... Fader - og/eller moderloest barn ... Pensionist ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Civilstand : ... ugift ... fraskilt ... gift ... frasepareret ... enkemand/enke 1.4 Adresse i familiemedlemmernes bopaelsland ( 2 ) : ... 2 AEgtefaelle 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 2.3 Stilling : ... 2.4 Adresse ( 2 ) : ... 3 Familiemedlemmer ( bortset fra aegtefaellen ) Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold ( 3 ) * Bopaelssted ( 4 ) * Stilling * 1 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 2 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 3 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 4 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 5 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 6 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 7 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 8 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 9 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 10 . ... * ... * ... * ... * ... * ... * 3.1 Bemaerkninger : ... 4 Oplysninger , der kun skal meddeles til brug for danske institutioner 4.1 Den person , der har foraeldremyndigheden ... 4.2 Udgifterne ved barnets underhold ... afholdes ... afholdes ikke af det offentlige 4.3 Barnets/boernenes mor I bekraeftende fald , datoen for doedsfaldet : ... er ... er ikke afgaaet ved doeden ... 4.4 Barnets/boernenes mor eller far folke - eller invalidepension : ... modtager ... modtager ikke E 401 5 Attestation fra folkeregisteret eller en anden kompetent myndighed eller administration for civilstandsanliggender ( 5 ) Rigtigheden af de ovenfor meddelte oplysninger er bekraeftet paa grundlag af de officielle dokumenter , der er i vor besiddelse . 5.1 Kontorets navn og adresse ( 2 ) : ... 5.2 Stempel ... 5.3 Dato : ... 5.4 Underskrift ... 6 Navn og adresse paa den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Journalnummer : ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den skal udfyldes paa den i rubrik 5 anfoerte myndigheds sprog . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv hvert enkelt familiemedlems slaegtskabsforhold til arbejdstageren ved foelgende forkortelser : A = barn foedt i aegteskab B = legitimeret barn C = adoptivbarn D = barn foedt uden for aegteskab ( hvis erklaeringen udfyldes for en mandlig arbejdstager , skal boern foedt uden for aegteskab kun anfoeres , dersom arbejdstagerens underholdspligt er officielt anerkendt ) . E = stedbarn , der hoerer til arbejdstagerens husstand . F = boerneboern eller soeskende , som den paagaeldende har optaget i sin husstand . G = andre boern , der er faste medlemmer af husstanden paa lige fod med arbejdstagerens egne boern ( plejeborn ) . Andre slaegtskabsforhold ( f.eks . bedstefar ) skal angives uden forkortelse . Hvis et barn er gift , fraskilt eller enke/enkemand , skal det anfoeres i pkt . 3.1 . ( 4 ) Hvis et barn har en anden end den under 2.4 anfoerte adresse , skal denne anden adresse anfoeres i rubrikken nedenfor : Efternavn og fornavne : ... Adresse ( 2 ) : ... ( 5 ) I Frankrig , borgnesterkontoret " mairie " eller " caisse d'allocations familiales " ( bornetilskudskassen ) ; i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ; i Det forenede Kongerige , " Department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Belfast , alt efter omstaendighederne . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 402 ... ( 1 ) ATTEST OM FORTSAT UDDANNELSE MED HENBLIK PAA TILSTAAELSE AF FAMILIEYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 73.1 ; art . 74.1 ; art . 77 ; art . 78 Forordn . 574/72 : art . 86 ; art . 88 ; art . 90 ; art . 91 ; art . 92 A . Anmodning om attest Skal udfyldes af den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser . Dersom blanketten skal sendes til en belgisk institution , skal der vedlaegges en blanket " E 402 Bilag " . 1 Person , der ansoeger om familieydelser ... Arbejdstager ... Pensionist ( ordning for arbejdstagere ) ... Fader - og/eller moderloest barn ... Pensionist ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Person , der af andre grunde goer krav paa saadanne ydelser 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 2 Elev eller studerende 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... 2.3 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Journalnr . : ... 3.4 Stempel ... 3.5 Dato : ... 3.6 Underskrift ... E 402 B . Attestation Skal udfyldes af den paagaeldende skole , hoejere laereanstalt eller universitet og sendes til den i rubrik 3 naevnte institution 4 4.1 Den i rubrik 2 anfoerte person har vaeret elev ved nedennaevnte skole siden den ... 4.2 Skolens art ( 3 ) : ... 4.3 Hans/hendes uddannelse ved denne institution antages at vaere afsluttet den ... 4.4 Antallet af undervisningstimer er ... om ugen Disse timer fordeler sig paa ... halve dage ( 4 ) . 5 Skole , hoejere laereanstalt eller universitet 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den skal udfyldes paa den i rubrik 5 anfoerte Institutions sprog . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv om det drejer sig om en offentlig , en privat eller en statskontrolleret skole . Skal kun udfyldes , hvis den i rubrik 3 anfoerte institution er en institution i Det forenede Kongerige . ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis blanketten er bestemt for en belgisk institution ; antallet af halve dage oplyses , hvis det drejer sig om folkeskole - eller gymnasieundervisning . Vejledning og fodnoter ( se blanket E 402 s . 2 ) E 402 Bilag ... ( 1 ) Skal udfyldes , hvis begaeringen om familieydelser skal rettes til en belgisk institution . 1 Undervisningen i uddannelsesinstitutionen ( bortset fra hoejere laereanstalter og universiteter ) 1.1 Paa hvor mange halve dage og hvor mange ugentlige timer fordeler undervisningen sig ? halve dage ... timer ... 1.2 Undervisningen ... finder sted ... finder ikke sted foer kl . 19 . 1.3 Eleven ... deltager regelmaessigt ... deltager ikke regelmaessigt i undervisningen . I benaegtende fald , angiv antallet af fravaersdage og grunden hertil : ... 1.4 Den ovenfor under 1 naevnte undervisning a ) ... omfatter ... omfatter ikke praktikanttimer , der kraeves for opnaaelse af et officielt eksamensbevis . I bekraeftende fald , angiv stoerrelsen af den maanedlige nettoloen : ... b ) ... omfatter ... omfatter ikke timer , for praktiske oevelser , der finder sted paa skolen . I bekraeftende fald , angiv antallet af ugentlige timer : ... c ) ... omfatter ... omfatter ikke timer , der anvendes til lektielaesning paa skolen . I bekraeftende fald , angiv antallet af ugentlige timer : ... 1.5 Undervisningens art : ... almen uddannelse ... faglig undervisning ... kunstnerisk undervisning 1.6 Undervisningsplanen ... er ... svarer ... er ikke statsanerkendt ... svarer ikke til en statsanerkendt undervisningsplan . 1.7 Angiv feriernes laengde : - Juleferie : fra ... til ... - Paaskeferie : fra ... til ... - Sommerferie : fra ... til ... 2 Uddannelse ved hoejere laereanstalt eller universitet 2.1 ... Det drejer sig om ... Det drejer sig om ... Det drejer sig ikke om et studium paa fuld tid . ... Det drejer sig ikke om en studieplan med mindst 13 timers undervisning om ugen , som den studerende selv har foreslaaet med tilladelse fra universitet eller hoejere laereanstalt . 2.2 Undervisningen ... finder sted ... finder ikke sted inden kl . 19 . 2.3 Den i rubrik 2.1 anfoerte undervisning ... omfatter ... omfatter ikke praktikanttimer , der kraeves for opnaaelse af en akademisk grad eller et eksamensbevis . I bekraeftende fald , angiv stoerrelsen af den maanedlige nettoloen : ... 2.4 Den studerende ... udarbejder ... udarbejder ikke en skriftlig afhandling , som led i den afsluttende del af studiet . I bekraeftende fald : - hvornaar paabegyndte han/hun afhandlingen ? ... - hvornaar skal han/hun aflevere sin afhandling ? ... 2.5 Studieplanen ... er ... er ikke statsanerkendt ... svarer ... svarer ikke til en statsanerkendt studieplan . 2.6 Angiv feriernes laengde : - Juleferie : fra ... til ... - Paaskeferie : fra ... til ... - Sommerferie : fra ... til ... E 402 Bilag 3 Skole , hoejere laereanstalt eller universitet 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Stempel ... 3.4 Dato : ... 3.5 Underskrift ... DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 403 ... ( 1 ) ATTEST OM LAERLINGEUDDANNELSE MED HENBLIK PAA TILSTAAELSE AF FAMILIEYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 73.1 ; art . 74.1 ; art . 77 ; art . 78 Forordn . 574/72 : art . 86 ; art . 88 ; art . 90 ; art . 91 ; art . 92 A . Begaering om attest Skal udfyldes af den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser . 1 Person , der ansoeger om familieydelser ... Arbejdstager ... Pensionist ( ordning for arbejdstagere ) ... Fader - og/eller moderloest barn ... Pensionist ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Person , der af andre grunde goer krav paa saadanne ydelser 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse i laerlingens bopaelsland ( 2 ) : ... 2 Laerling 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... 2.3 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Stempel ... 3.4 Dato : ... 3.5 Underskrift ... E 403 B . Attestation Skal udfyldes af den person , virksomhed eller institution , som oplaeringen paahviler , og sendes til vedkommende tilsynsmyndighed , der skal videresende den til den i rubrik 3 naevnte institution . 4 Oplysninger om laereforholdet 4.1 Den i rubrik 2 naevnte laerling paabegyndte sin oplaering her den ... med henblik paa uddannelse som ... 4.2 Oplaeringen finder sted : ... dage om ugen ... timer om ugen og antages at vaere afsluttet den ... 4.3 Laerlingen ... modtager ... uddannelseshjaelp eller loen ... netto ... brutto ... til et ugentligt ... til et maanedligt beloeb af : ... ... andre ydelser ( 3 ) ... logi ... fuld kost ... delvis kost ... drikkepenge ... maaltider pr . dag ... ioevrigt ( 4 ) fra ... til ... til en vaerdi af ... ... modtager ikke ... uddannelseshjaelp eller loen ... andre ydelser 4.4 Arbejdssted : ... 4.5 Navnet paa den person , virksomhed eller institution , der forestaar oplaeringen : ... 4.6 Adresse ( 2 ) : ... 4.7 Stempel ... 4.8 Dato : ... 4.9 Underskrift ... 5 Tilsynsmyndighedens paategning ( 5 ) 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 403 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa ikke skrives uden for de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . Blanketten skal udfyldes paa den i rubrik 5 anfoerte myndigheds sprog . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Hvis blanketten er bestemt for en institution i Det forenede Kongerige , skal vaerdien af disse ydelser angives i rubrikken nedenfor : Logi : ... Andre ydelser : ... Fuld kost : ... Delvis kost : ... Drikkepenge : ... Maaltider : ... ( 4 ) Angiv i givet fald saadanne andre ydelser i rubrikken nedenfor : ... ( 5 ) Denne rubrik skal udfyldes : I Irland : af " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin , i tilfaelde hvor tilsynet med laerlingeforhold ikke henhoerer under " Industrial Training Authority " ; i Det forenede Kongerige : af " Department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsidan . E 404 ... ( 1 ) LAEGEERKLAERING MED HENBLIK PAA TILSTAAELSE AF FAMILIEYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 73.1 og 3 ; art . 74.1 ; art . 77 ; art . 78 Forordn . 574/72 : art . 86 ; art . 88 ; art . 90 ; art . 91 ; art . 92 A . Anmodning om erklaering Skal udfyldes af den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser . 1 Person , der ansoeger om familieydelser ... Arbejdstager ... Pensionist ( ordning for arbejdstagere ) ... Fader-og/eller moderfoest barn ... Pensionist ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Person , der af andre grunde goer krav paa saadanne ydelser 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den person , for hvem laegeerklaeringen skal udstedes 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... 2.3 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Stempel ... 3.4 Dato : ... 3.5 Underskrift ... E 404 B . Erklaering Skal udfyldes af den laege , der er udpeget af kontaktorganet ( 3 ) i det land , hvor den undersoegte er bosat , og sendes til den i rubrik 3 naevnte institution . 4 4.1 a ) Den undersoegtes fysiske og/eller aandelige tilstand ... er forringet ... er ikke forringet . I bekraeftende faid , i hvilken grad : ... b ) Den undersoegte ... er i stand til at forsoerge sig selv ... er ikke i stand til at forsoerge sig selv til trods for/som foelge af sin fysiske eller aandelige svaekkelse . c ) Den undersoegte ... er ... er ikke husmor I bekraeftende fald , angiv om hun ... er ... ikke er i stand til at udfoere sit arbejde i hjemmet . d ) Eventuelle bemaerkninger : ... e ) Beskrivelse af den undersoegtes tilstand : ... 4.2 Dato for svaekkelsens eller sygdommens opstaaen ( saa noejagtigt som muligt ) : ... 4.3 Forventede varighed : ... 4.4 a ) En fornyet undersoegelse ... er noedvendig ... er ikke noedvendig b ) I bekraeftende fald , dato for undersoegelsen : ... 5 5.1 Laegens efternavn og fornavne : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Dato : ... 5.4 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede streger . Den skal udfyldes paa den laeges sprog , som udfaerdiger erklaeringen . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Eller laegen ved den af kontaktorganet udpegede kasse . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 405 ... ( 1 ) FAMILIEYDELSER ELLER BOERNETILSKUD UDREDET - I TILFAELDE AF SUCCESSIV BESKAEFTIGELSE I FLERE MEDLEMSLANDE - MELLEM DE FORFALDSDAGE FOR YDELSERNES UDBETALING , DER ER FASTSAT I DISSE STATERS LOVGIVNING Forordn . 1408/71 : art . 12 ; art . 72 Forordn . 574/72 : art . 10.a art . 85.2 og 3 Denne attest skal udstedes til den forsikrede paa hans anmodning . I givet fald skal den kompetente institution for at fa attesten henvende sig til den institution , hvorunder den forsikrede tidligere har henhoert . A . Skal udfyldes af den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser eller boernetilskud , hvorunder den forsikrede henhoerer . 1 ... Arbejdstager ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Arbejdsloes 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Civilstand : ... ugift ... gift ... enkemand/enke ... fraskilt ... frasepareret 1.4 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den person , til hvem familieydelserne eller boernetilskuddene skal udbetales 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 2.3 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den institution , hvorunder den forsikrede tidligere har henhoert i kraft af en loennet beskaeftigelse eller selvstaendig virksomhed 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 4 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 5 Den institution , hvorunder den forsikrede nu henhoerer 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Journalnr . ... 5.4 Stempel ... 5.5 Dato : ... 5.6 Underskrift ... E 405 B . Skal udfyldes af den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser eller boernetilskud , hvorunder den forsikrede tidligere har henhoert . 6 6.1 Vi bekraefter , at den i rubrik 1 naevnte person 6.2 har vaeret forsikret fra ... til ... ( 3 ) ... 6.3 i ( 4 ) ... 6.4 ... Han har ret til ... Han har ikke ret til familieydelser eller boernetilskud . 6.5 Han har modtaget familieydelser eller boernetilskud fra ... til ... 7 Den institution , hvorunder den forsikrede tidligere har henhoert i kraft af en loennet beskaeftigelse eller selvstaendig virksomhed 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 2 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Cade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) a ) Til brug for de graeske institutioner anfoeres antallet af arbejdsdage , der er tilbagelagt i kalenderaaret forud for det aar , hvor der ansoeges om familieydelser eller boernetilskud . b ) Til brug for de belgiske institutioner skal antallet af arbejdsdage anfoeres i rubrikken nedenfor : Antal arbejdsdage som arbejdstager : ... Antal arbejdsdage som selvstaendig erhvervsdrivende : ... ( 4 ) Det land , hvori den omhandlede beskaeftigelse er udoevet . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 . E 406 F ( 1 ) BEGAERING OM BOERNETILSKUD FOR EN ARBEJDSTAGER , DER ER OMFATTET AF FRANSK LOVGIVNING , MEN HVIS FAMILIE ER BOSAT I EN ANDEN MEDLEMSSTAT END FRANKRIG Forordn . 1408/71 : art . 73.2 ; art . 74.2 ; art . 75.2 , b ; art . 76 Forordn . 574/72 : art . 87.1 Denne begaering skal i 2 eksemplarer , ( i 3 eksemplarer , hvis familiemedlemmerne er bosat i Graekenland eller i Italien ( 2 ) ) , sendes af arbejdstageren direkte til den franske institution for boernetilskud , hvorunder han ifoelge sin beskaeftigelse henhoerer . 1 ... Arbejdstager ... Arbejdsloes arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse i Frankrig ( 3 ) : ... 1.4 Beskaeftigelse ( 4 ) : ... 1.5 Dato for indrejse i Frankrig : ... 2 Den person , til hvem boernetilskuddene skal udbetales Jeg erklaerer , at nedennaevnte person soerger for mine familiemedlemmers underhold , og anmoder om , at boernetilskuddene maa blive udbetalt til ham/hende . 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 2.3 Slaegtskabsforhold til arbejdstageren : ... 2.4 Betegnelse , hvis der er tale om en juridisk person : ... 2.5 Adresse ( 3 ) : ... 2.6 Dato : ... 2.7 Underskrift ... 2.8 Betegnelse og adresse paa den institution , der skal udbetale boernetilskuddene til familiemedlemmerne paa deres bopaelssted ( 3 ) : ... E 406 F 3 Forsoergelsesberettigede familiemedlemmer 3.1 * * Efternavn * 3.2 Fornavne * 3.3 Foedselsdato * * 1 ) * ... * ... * ... * * 2 ) * ... * ... * ... * * 3 ) * ... * ... * ... * * 4 ) * ... * ... * ... * * 5 ) * ... * ... * ... * * 6 ) * ... * ... * ... * * 7 ) * ... * ... * ... * * 8 ) * ... * ... * ... * * 9 ) * ... * ... * ... * 3.4 * * Slaegtskabsforhold * 3.5 Bopaelssted * 3.6 Bemaerkninger * * 1 ) * ( 5 ) ... * ... * ... * * 2 ) * ... * ... * ... * * 3 ) * ... * ... * ... * * 4 ) * ... * ... * ... * * 5 ) * ... * ... * ... * * 6 ) * ... * ... * ... * * 7 ) * ... * ... * ... * * 8 ) * ... * ... * ... * * 9 ) * ... * ... * ... * 3.7 Jeg erklaerer , at der ikke bestaar nogen ret til boernetilskud som foelge af en erhvervsmaessig beskaeftigelse i henhold til lovgivningen i familiemedlemmernes bopaelsland . 3.8 Dato : ... 3.9 Underskrift ... 4 ( 6 ) Familiemedlemmernes eventuelle indtaegt ( art og maanedlig stoerrelse , herunder sociale ydelser ) Loebenr . ( 5 ) * Familiemedlemmer * Indtaegtens art * Stoerrelse * ... * ... * ... * ... * 5 5.1 Hvis De har udoevet en loennet beskaeftigelse i en anden medlemsstat i den maaned , hvori De er indrejst i Frankrig , og der endnu ikke er udstedt en blanket E 405 , bedes De angive 5.2 den paagaeldende beskaeftigelsesperiode : ... 5.3 Betegnelse og adresse ( 3 ) paa den kompetente institution for boernetilskud , hvorunder De henhoerer : ... 5.4 Deres forsikringsnr . i denne institution : ... 5.5 Dato : ... 5.6 Underskrift ... E 406 F 6 Arbejdsgiverens attestation 6.1 Navn eller firmanavn : ... 6.2 Erhvervsgren ( 7 ) : ... 6.3 Adresse ( 3 ) : ... 6.4 Dato for beskaeftigelsens begyndelse : ... 6.5 Arbejdstageren ... har ... har ikke en saesonarbejderkontrakt . 6.6 I bekraeftende fald , kontraktens varighed : ... 6.7 Dato : ... 6.8 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 3 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt . Vejledning for den forsikrede Arbejdstagere , der er omfattet af fransk lovgivning , og arbejdsloese arbejdstagere , der modtager arbejdsloeshedsydelser for fransk regning , nar for de af deres familiemedlemmer , der er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig , ret til boernetilskud efter lovgivningen i familiemedlemmernes bopaelsland . Boernetilskuddene udbetales af institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted paa grundlag af en attest E 407 udstedt af en franske institution for boernetilskud . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet : F = Frankrig . ( 2 ) Til brug for de graeske og italienske institutioner skal et eksemplar af blanket E 406 vedlaegges blanket E 407 . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Til brug for de italienske institutioner skal det angives , om det drejer sig om en arbejder eller funktionaer . ( 5 ) Benyt de samme numre som ovenfor under rubrik 3 . ( 6 ) Skal kun udfyldes , hvis familiemedlemmerne er bosat i Italien . ( 7 ) Loenmodtagere inden for industri og handel samt liberale erhverv ( overordnet personale , funktionaerer , arbejdere ) , journalister af profession , loenmodtagere i forsikringsselskaber , i kreditforeninger , i haandvaerk og i landbruget . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 407 F ( 1 ) ATTEST OM BESKAEFTIGELSES - ELLER ARBEJDSLOESHEDSPERIODER I FRANKRIG MED HENBLIK PAA YDELSE AF BOERNETILSKUD TIL ARBEJDSTAGERES ELLER ARBEJDSLOESE ARBEJDSTAGERS FAMILIEMEDLEMMER , DER ER BOSAT I EN ANDEN MEDLEMSSTAT END FRANKRIG Forordn . 1408/71 : art . 73.2 ; art . 74.2 Forordn . 574/72 : art . 87.1-5 ; art . 89.1 Denne attest udstedes af den franske kompetente institution for boernetilskud til arbejdstageren , den arbejdsloese arbejdstager eller i givet fald , til institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted . Arbejdstageren eller den arbejdsloese skal sende attesten til sine familiemedlemmer , for at disse kan aflevere den til institution paa deres bopaelssted . Dersom familiemedlemmerne er bosat i Irland eller Det forenede Kongerige , skal denne attest sendes direkte til den institution i disse lande , inden for hvis omraade familiemedlemmerne er bosat . Med de nedenfor anfoerte forbehold og med forbehold af senere ophaevelse gaelder attesten i 3 maaneder , hvor det drejer sig om en helasarbejder , og saa laenge arbejdskontrakten bestaar , hvor det drejer sig om en saesonarbejder . 1 ... Arbejdstager ... Arbejdsloes arbejdstager Forsikringsnr . ... ... Saesonarbejder 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den fysiske eller juridiske person , til hvem boernetilskuddene skal udbetales 2.1 Efternavn og fornavne eller betegnelse ... Koen ... Pigenavn ... 2.2 Adresse ( 2 ) : ... 3 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted Forsikringsnr . : ... 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 4 Attestering af ret til boernetilskud Den i rubrik 1 anfoerte person 4.1 ... har i Frankrig oplyldt beskaeftigelsesbetingelserne for ret til fuld boernetilskud , med forbehold af senere bortfald , for maanederne ... 4.2 ... har i Frankrig udoevet en loennet beskaeftigelse , der - med forbehold af senere bortfald - giver ret til ... ( broekdel ) boernetilskud for maanederne ... og ... og fuldt boernetilskud for maanederne ... til ... incl . , saaledes at der kan udbetales ham boernetilskud paa grundlag heraf . 4.3 ... har i Frankrig en saesonarbejderkontrakt , der gaelder fra ... til ... og som giver ham ret til fuldt boernetilskud for maanederne fra ... til ... incl . og delvis for maanederne ... og ... 4.4 ... har i perioden fra ... til ... modtaget arbejdsloeshedsydelser efter fransk lovgivning i ... dage . 5 Den franske kompetente institution for boernetilskud 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 407 F VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Til brug for italienske institutioner skal der vedlaegges et eksemplar af blanket E 406 . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : F = Frankrig . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 408 ... ( 1 ) ANMODNING OM OPLYSNINGER Forordn . 1408/71 : art . 73.2 Forordn . 574/72 : art . 87.1 ; art . 87.6 2 . afsnit ; art . 89.2 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted kan naar som helst rette denne anmodning om oplysninger til don franske institution , hvorunder arbejdstageren henhoerer . A . Skal udfyldes af institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 1 ... Arbejdstager ... Saesonarbejder ... Arbejdsloes arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 2 Arbejdsgiver 2.1 Navn eller firmanavn : ... 2.2 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den person , til hvem boernetilskuddene skal udbetales i bopaelslandet 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Koen ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 4 Anmodning om oplysninger 4.1 Attestation for beskaeftigelsesperioder ( art . 87.1 i forordning 574/72 ) tilbagelagt mellem ... og ... 4.2 Andre oplysninger om arbejdstagerens ret til boernetilskud ( art . 87.6 i forordning 574/72 ) ... 5 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 408 B . Skal udfyldes af den kompetente franske institution 6 Meddelelse af oplysninger 6.1 ... Besvarelse af pkt . 4.1 : se vedlagte E 407 . 6.2 ... Besvarelse af pkt . 4.2 : ... 7 Den kompetente franske institution 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 2 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit . A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 409 F ( 1 ) EFTERPROEVNING AF ERKLAERINGEN OM , AT DER I FAMILIEMEDLEMMERNES BOPAELSLAND IKKE BESTAAR RET TIL BOERNETILSKUD PAA GRUNDLAG AF EN ERHVERVSMAESSIG BESKAEFTIGELSE Forordn . 1408/71 : art . 73.2 art . 74.2 Forordn . 574/72 : art . 87.1 ; art . 87.6 , ( 3 . afsnit ) Denne blanket skal anvendes af den franske kompetente institution for om noedvendigt at efterproeve den paagaeldendes erklaering om , at der i familiemedlemmernes bopaelsland ikke bestaar ret til boernetilskud paa grundlag af en erhvervsmaessig beskaeftigelse . Der skal vedlaegges en genpart af blanket E 406 . A . Skal udfyldes af den franske kompetente insitution for boernetilskud . 1 ... Arbejdstager ... Saesonarbejder ... Arbejdsloes arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse i Frankrig ( 2 ) : ... 1.4 Henvisning : E 406 af ... 2 Anmodning om oplysninger 2.1 ... til efterproevning af den i pkt . 3.7 i blanket E 406 indeholdte erklaering , for saa vidt angaar den under nr . ... anfoerte person 2.2 ... til efterproevning af blanket E 406 af ... for saa vidt angaar ... 3 Den franske institution 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Stempel ... 3.4 Dato : ... 3.5 Underskrift ... B . Skal udfyldes af institutionen for boernetilskud paa familiemedlemmernes bopaelssted 4 Meddelelse af oplysninger 4.1 ... Der bestaar ret ... Der bestaar ikke ret til boernetilskud i familiemedlemmernes bopaelsland paa grundlag af en erhvervsmaessig beskaeftigelse . 4.2 I bekraeftende fald , angiv de familiemedlemmer , for hvem der bestaar en saadan ret : ... 5 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 409 F VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : F = Frankrig . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 410 F ( 1 ) MEDDELELSE OM BORTFALD AF RET TIL BOERNETILSKUD Forordn . 1408/71 : art . 73.2 ; art . 74.2 Forordn . 574/72 : art . 87.3 og 6 ; art . 98.2 Denne blanket skal udfyldes af den kompetente franske institution for boernetilskud og sendes til institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted . 1 Institutionen for boernetilskud , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 1.3 Henvisning : E 407 af ... 2 ... Arbejdstager ... Saesonarbejder ... Arbejdsloes arbejdstager 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 2.3 Adresse i Frankrig ( 2 ) : ... 3 3.1 Ovennaevnte person 3.2 ... har ikke opfyldt betingelsen om erhvervsmaessig beskaeftigelse for ret til boernetilskud i ... maaned ( art . 87.6 i forordning 574/72 ) 3.3 ... er ophoert med erhvervsmaessig beskaeftigelse den ... ( 3 ) 3.4 ... har afbrudt sin saesonarbejderkontrakt fra den ... at regne ( art . 87.3 i forordning 574/72 ) 3.5 ... er flyttet til ( 4 ) ... den ... ( art . 87.6 i forordning 574/72 ) 4 Den franske kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... E 410 F VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : F = Frankrig . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal udfyldes , hvis blanketten sendes til en institution i Det forenede Kongerige . ( 4 ) Angiv landet . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 411 ... ( 1 ) ANMODNING OM OPLYSNINGER VEDROERENDE RET TIL FAMILIEYDELSER ( BOERNETILSKUD ) I DEN MEDLEMSSTAT , HVOR FAMILIEMEDLEMMERNE HAR BOPAEL Forordn . 1408/71 : art . 76 Forordn . 574/72 : art . 10 A . Anmodning om attest Den kompetente institution for tilstaaelse af familieydelser i arbejdstagerens beskaeftigelsesland , som oensker at faa kendskab til , om der bestaar ret til familieydelser i den medlemsstat , hvor familiemedlemmerne er bosat , udfylder dette afsnit A i 2 eksemplarer og sender dem til kontaktorganet for familieydelser i familiemedlemmernes bopaelsland . 1 Arbejdstager Journal nr . ( 2 ) ... 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 1.3 Adresse i familiemedlemmernes bopaelsland ( 3 ) : ... 2 AEgtefaelle eller anden person , hvis ret til familieydelser i familiemedlemmernes bopaelsland skal efterproeves . 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse ( 3 ) : ... 2.3 Slaegtskabsforhold til de under rubrik 3 naevnte familiemedlemmer : ... 2.4 Tidsrum , for hvilket der anmodes om oplysninger : ... 3 Familiemedlemmer * Efternavn * Fornavne * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold ( 4 ) * Bopaelssted ( 5 ) * 3.1 * ... * ... * ... * ... * ... * 3.2 * ... * ... * ... * ... * ... * 3.3 * ... * ... * ... * ... * ... * 4 4.1 Arbejdsgiver : ... 4.2 Adresse ( 3 ) : ... 4.3 Selvstaendig virksomhed : ... 5 Den kompetente institution 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 3 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 411 B . Attest Skal udfyldes af institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted . 6 Attest fra den kompetente institution for familieydelser paa familiemedlemmernes bopaelssted . 6.1 Har den i rubrik 2 anfoerte person i tidsrummet fra ... til ... ... ret til familieydelser for foelgende familiemedlemmer ( fornavne og foedselsdato ) : ... ... ikke ret til familieydelser , fordi : ... 6.2 Har den i rubrik 2 naevnte person i tidsrummet fra ... til ... ... udoevet erhvervsmaessig virksomhed fra ... til ... ... ikke udoevet erhvervsmaessig virksomhed . 7 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Til brug for den afsendende institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Angiv hvert enkelt familiemedlems slaegtskabsforhold til arbejdstageren ved foelgende forkortelser : A = barn foedt i aegteskab . B = legitimeret barn . C = adoptivbarn . D = barn foedt uden for aegteskab ( hvis erklaeringen udfyldes for en mandlig arbejdstager , skal boern foedt uden for aegteskab kun anfoeres , dersom arbejdstagerens underholdspligt er officielt anerkendt ) . E = stedbarn , der hoerer til arbejdstagerens husstand . F = boerneboern eller soeskende , som den paagaeldende har optaget i sin husstand . G = andre boern , der er faste medlemmer af husstanden paa lige fod med arbejdstagerens egne boern ( plejeboern ) . Andre slaegtskabsforhold ( f.eks . bedstefar ) skal angives uden forkortelse . ( 5 ) Hvis et familiemedlem har en anden adresse end den , der er angivet under 2.2 , skal denne anden adresse anfoeres i rubrikken nedenfor . Efternavn og fornavne : ... Adresse ( 2 ) : ...