T-783/1762017TJ0783EU:T:2019:6240001112727TSpriedums, 19.9.2019. – Lieta T‑783/17
GE Healthcare/Komisija
<TI><P><HT TYPE="UC">Vispārējās tiesas spriedums</HT> (ceturtā palāta)</P><P><DATE ISO="20190919">2019. gada 19. septembrī</DATE><NOTE TYPE="FOOTNOTE" NUMBERING="STAR" NOTE.ID="E0001"><P>Tiesvedības valoda – angļu.</P></NOTE></P></TI>Cilvēkiem paredzētas zālesTirdzniecības atļaujas gadolīniju saturošām kontrastvielām apturēšanaDirektīvas 2001/83/EK 31. un 116. pantsPiesardzības principsVienlīdzīga attieksmeSamērīgumsObjektivitāteLietā T‑783/17
GE Healthcare A/S, Oslo (Norvēģija), ko pārstāv D. Scannell, barrister, G. Castle un S. Oryszczuk, solicitors,
prasītāja,pretEiropas Komisiju, ko pārstāv M. Wilderspin un A. Sipos, pārstāvji,
atbildētāja,prasība, kas ir pamatota ar LESD 263. pantu un ar ko tiek lūgts apturēt Komisijas Īstenošanas lēmuma C(2017) 7941 final (2017. gada 23. novembris) par tirdzniecības atļaujām cilvēkiem paredzētām gadolīniju saturošām kontrastvielām, kas satur vienu vai vairākas aktīvās vielas gadobenskābe, gadobutrols, gadodiamīds, gadopentetīnskābe, gadoterskābe, gadoteridols, gadoversetamīds un gadoksetskābe, atbilstoši Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2001/83/EK (2001. gada 6. novembris) par Kopienas kodeksu, kas attiecas uz cilvēkiem paredzētām zālēm (OV 2001, L 311, 67. lpp.), 31. pantam, izpildi,
VISPĀRĒJĀ TIESA (ceturtā palāta)
šādā sastāvā: priekšsēdētājs H. Kanninens [H. Kanninen], tiesneši L. Kalvo Sotelo Ibaņess Martins [L. Calvo-Sotelo Ibáñez-Martín] (referents) un I. Reine,
sekretārs: P. Kullens [P. Cullen], administrators,
ņemot vērā tiesvedības rakstveida daļu un 2019. gada 29. janvāra tiesas sēdi,pasludina šo spriedumu.<TI><P><HT TYPE="BOLD">Spriedums</HT></P></TI><TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD">I.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD">Tiesvedības priekšvēsture</HT></TXT></NP></TI>1Prasītāja, GE Healthcare A/S, ir Norvēģijas meitasuzņēmums, kas pilnībā pieder GE Healthcare Inc. Tā ietilpst GE Healthcare sabiedrību grupā, kas darbojas vairākās medicīnas un farmācijas darbības jomās visā pasaulē.2Prasītāja ir Omniscan (gadodiamīds) ražotāja un ir šā produkta tirdzniecības atļauju (turpmāk tekstā – TA) turētāja 15 dalībvalstīs.3Omniscan ir kontrastviela uz lineārā gadolīnija bāzes (turpmāk tekstā – lineārais gadolīnijs), atšķirībā no kontrastvielām, kas arī satur gadolīniju, taču ir ar makrociklisku struktūru (turpmāk tekstā – makrocikliskais gadolīnijs). To ievada intravenozi un izmanto kā kontrastu pastiprinātāju, lai uzlabotu ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (turpmāk tekstā – MRI) un angiogrāfijas magnētiskās rezonanses attēlveidošanu iegūtos attēlus. Gadolīniju saturošās kontrastvielas var uzlabot audzēju un bojājumu vizualizāciju pacientos un optimizēt hronisku slimību, piemēram, vēža un sirds slimību, diagnostikas precizitāti. Šīs kontrastvielas ir klasificētas kā zāles.4Cilvēkiem paredzēto zāļu komiteja (turpmāk tekstā – CHMP) 2010. gadā konstatēja saikni starp gadolīniju saturošajām kontrastvielām un sistēmiskām nefrogēnajām fibrozēm pacientos ar smagu nieru mazspēju. Šī konstatējuma dēļ tika noteikti pasākumi šī riska pārvaldībai. Šie pasākumi ietver brīdinājumus zāļu aprakstā, lietošanas ierobežojumus pacientiem ar nieru mazspēju un kontrindikāciju pacientiem ar smagu vai akūtu nieru mazspēju.52016. gada 14. janvārī tika veikts dokumentu, kuros ir apkopotas un analizētas zāļu izraisītās blakusparādības, t.i., periodiski atjaunināti drošuma ziņojumi (turpmāk tekstā – RPAS), kopējs novērtējums. Šajā RPAS novērtējumā, kas ir veltīts gadolīniju saturošajai kontrastvielai, Farmakovigilances riska vērtēšanas komiteja (turpmāk tekstā – PRAC) konstatēja, ka publikācijās ir atspoguļota gadolīnija saglabāšanās cilvēka ķermenī, jo īpaši smadzenēs, taču līdz šim nav konstatētas nevienas minētās saglabāšanās klīniskās sekas. Šajā posmā PRAC uzskatīja, ka Omniscan ieguvuma un riska līdzsvars joprojām ir pozitīvs. Tomēr PRAC ieteica riska pārvaldības plānā iekļaut gadolīnija uzkrāšanos un saglabāšanos smadzenēs un precizēt, ka par šādas saglabāšanās klīnisko nozīmi trūkst informācijas. Visbeidzot, PRAC ierosināja padziļināti izpētīt šo uzkrāšanos un tās klīniskās sekas.6Eiropas Komisija 2016. gada 9. martā uzsāka Direktīvas 2001/83 31. pantā paredzēto jautājuma uzdošanu, pamatojoties uz to, ka gadolīniju saturošo kontrastvielu pārskatīšana ļautu padziļināti izvērtēt pierādījumus par to uzkrāšanos smadzenēs. Komisija piebilda, ka šādai pārbaudei būtu arī jāļauj atkārtoti novērtēt minēto produktu ieguvuma un riska samēru, lai noteiktu, vai TA būtu jāsaglabā, jāgroza, jāaptur vai jāatsauc.7Direktīvas 2001/83 31. panta 1. punkta pirmajā daļā ir paredzēta procedūra, saskaņā ar kuru noteiktos gadījumos, kad skartas Savienības intereses, dalībvalstis vai Komisija, pieteikuma iesniedzējs vai tirdzniecības atļaujas turētājs var vērsties ar jautājumu [CHMP], lai piemērotu 32., 33. un 34. pantā paredzēto procedūru, pirms tiek pieņemts lēmums par [TA] pieteikumu vai [TA] apturēšanu vai anulēšanu, vai citām izmaiņām [TA], kuras šķiet vajadzīgas. Turklāt Direktīvas 2001/83 31. panta 1. punkta otrajā daļā ir noteikts, ka ja pieprasījuma pamatā ir ar atļautu zāļu farmakovigilanci saistītu datu vērtējums, jautājumu iesniedz [PRAC]. [PRAC] izsniedz ieteikumu [..]. Galīgo ieteikumu nosūta [PRAC].8Saskaņā ar 2017. gada 9. marta pirmo ieteikumu PRAC tostarp ieteica apturēt Omniscan TA darbību.92017. gada 20. martā prasītāja lūdza pārskatīt PRAC pirmo ieteikumu. Šajā pārskatīšanas pieteikumā prasītāja apgalvoja, ka šis pirmais ieteikums ir balstīts uz kļūdām un izlaidumiem, ka nav veikts pareizs Omniscan ieguvuma un riska līdzsvara novērtējums un ka nav pareizi piemērots piesardzības princips. Turklāt pieteikuma iesniedzējs apstrīdēja ekspertu grupas, ar kuru konsultējusies PRAC, sastāvu. Visbeidzot, pieteikuma iesniedzējs uzskatīja, ka Omniscan TA apturēšana, ņemot vērā iespēju noteikt turpmākus risku mazināšanas pasākumus, nebūtu samērīga.102017. gada 6. jūlijā PRAC izdeva otru ieteikumu. Tas īpaši neatšķiras no pirmā ieteikuma.11Tādējādi PRAC atzina, ka gadolīnijs var tikt atklāts smadzenēs pēc tā ievadīšanas. Tā arī norādīja, ka ilgstošas klīniskās sekas, ko rada tā saglabāšanās smadzenēs, joprojām nav zināmas un, pat ja šīs uzkrāšanās negatīva neiroloģiska ietekme nav pierādīta, ilgtermiņa dati ir ierobežoti. Tomēr PRAC uzskatīja, ka tas, ka nav pieejama informācija par gadolīnija ietekmi vai ka tā nav pietiekama konkrētu gadījumu pētījumos, nevar tikt uzskatīts par pierādījumu tam, ka šis produkts smadzenēs nav toksisks. It īpaši ņemot vērā datus, kas norāda uz lineāro produktu dehelatēšanu in vivo un ietekmētajās smadzeņu zonās, PRAC uzskatīja, ka kaitīgā ietekme, piemēram, smalkās motorikas traucējumi vai kognitīvie traucējumi, kā arī iespējamā mijiedarbība ar slimībām, ir ticama. Tāpēc PRAC uzskatīja, ka bažas saistībā ar tādu neiroloģisko bojājumu potenciālu, kas saistīti ar gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs, ir pamatotas un nopietnas. Tomēr PRAC pauda viedokli, ka, lai gan kā lineāro, tā makrociklisko gadolīniju saturošie produkti spēja sasniegt smadzenes, lineārie produkti tur saglabājās gadu vai ilgāk, savukārt makrocikliskie produkti tikai īslaicīgi palielināja gadolīnija koncentrāciju smadzenēs un tika izvadīti ātrāk.12Turklāt, lai gan prasītāja apgalvoja, ka Omniscan bija tikai viena indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu četrās dalībvalstīs, jo Omniscan raisa īpašu interesi saistībā ar šo attēlveidošanu, PRAC apstrīdēja šo interesi. PRAC norādīja, ka Omniscan arī ir bijusi indikācija attiecībā uz visa ķermeņa MRI, kas ietvēra sirds attēlveidošanu, tai skaitā miokarda perfūzijas attēlveidošanu. PRAC arī atgādināja, ka gadolīniju saturošo kontrastvielu lietošana ir bijusi kontrindicēta pacientiem ar smagu vai akūtu nieru mazspēju, bet konstatēja, ka pēc riska mazināšanas pasākumu ieviešanas 2010. gadā nav novēroti jauni apstiprināti sistēmiskās nefrogēnās fibrozes gadījumi. PRAC vēl norādīja par ādas plankumiem pēc lineārā gadolīnija injekcijas. Visbeidzot, attiecībā uz hipersensitivitātes reakcijām PRAC atzina, ka Omniscan raksturojuma kopsavilkumā jau ir iekļauti attiecīgi brīdinājumi un riska samazināšanas pasākumi, bet arī norādīja, ka iespējamās atšķirības starp Omniscan un citām gadolīniju saturošām kontrastvielām šajā ziņā ir pārāk niecīgas, lai ietekmētu ieguvuma un riska līdzsvaru.13Saskaņā ar iepriekš minēto, ņemot vērā, ka pastāv aizstājēji un pastāv nopietnas bažas par iespējamiem neiroloģiskiem traucējumiem, kā arī ar lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu lietošanu jau saistītos riskus, tostarp nefrogēnās sistēmiskās fibrozes un ādas plankumu rašanās ievērojamo risku, PRAC uzskatīja, ka pacienti nevar uzņemties šos riskus, gaidot pārliecinošus zinātniskus pierādījumus par Omniscan neirotoksisko ietekmi, un ka šā ražojuma priekšrocība MRI kontrastvielu jomā neatsver šos riskus.14Visbeidzot, PRAC savā otrajā ieteikumā atkārtoja secinājumu, ka lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu ieguvuma un riska attiecība vairs nav labvēlīga un ka, ievērojot dažus izņēmumus, to tirdzniecības atļaujas būtu jāaptur, savukārt makrociklisko produktu TA ir vienīgi jāgroza. Tāpat kā savā pirmajā ieteikumā. PRAC ieteica, ka šī apturēšana varētu tikt atcelta vienīgi ar nosacījumu, ka TA turētāji sniegtu datus, kas norādītu vai nu uz klīniski nozīmīgiem ieguvumiem, kuri tobrīd vēl nebija konstatēti, un kas pārsniegtu ar produktu saistītos riskus, vai arī uz to, ka produkts neizraisītu gadolīnija saglabāšanos audos, tostarp smadzenēs.15Otrais PRAC ieteikums tika nosūtīts CHMP. CHMP atzinumu pieņēma 2017. gada 20. jūlijā. Neraugoties uz to, ka divpadsmit dalībvalstu un Norvēģijas un Islandes pārstāvju viedokļi atšķiras, tā būtībā piekrīt PRAC ieteikumiem. It īpaši tā uzskata, ka ieguvumu un riska attiecību līdzsvars attiecībā uz Omniscan vairs nav labvēlīgs.16Tomēr CHMP ir noraidījusi dažus PRAC otrā ieteikuma punktus.17Pirmkārt, CHMP nepiekrita PRAC apgalvojumam, ka makrocikliskie produkti izraisa tikai īslaicīgu gadolīnija koncentrācijas palielināšanos smadzenēs un tiek ātri izvadīti. Tā uzskatīja, ka ir pietiekami ņemt vērā, ka gadolīnija mērījumi smadzenēs [..] parādīja atšķirības starp lineāriem un makrocikliskajiem produktiem akumulācijas ziņā laika gaitā.18Otrkārt, ņemot vērā gadolīnija plašo izmantošanu un datu par tā uzkrāšanās smadzenēs negatīvo ietekmi trūkumu, CHMP uzskatīja, ka šī kaitīgā iedarbība un iespējamā zāļu mijiedarbība ar slimībām ir drīzāk iespējama, nevis ticama, jo ticama nozīmētu, ka kaitējuma risks būtu augstāks.19Visbeidzot, CHMP uzskatīja, ka risks, ka var rasties ādas plankumi, kurus PRAC saista ar lineāro gadolīnija ievadīšanu, ir balstīts tikai uz nelielu skaitu gadījumu un tādēļ tas nevar tikt uzskatīts par nozīmīgu iemeslu TA apturēšanai.20Pēc CHMP atzinuma saņemšanas Komisija 2017. gada 1. septembrī nosūtīja lēmuma projektu Cilvēkiem paredzēto zāļu pastāvīgajai komitejai, tādējādi aizsākot termiņa, kurā dalībvalstīm jāiesniedz savi apsvērumi, ritējumu. Čehijas Republika, Itālija un Polija iebilda pret šo projektu.21No 2017. gada augusta līdz novembrim prasītāja un Komisija vēl apmainījās ar vēstulēm par CHMP atzinumu.222017. gada 23. novembrī Komisija pieņēma Īstenošanas lēmumu C(2017) 7941 final par tirdzniecības atļaujām cilvēkiem paredzētām gadolīniju saturošām kontrastvielām, kas satur vienu vai vairākas aktīvās vielas gadobenskābe, gadobutrols, gadodiamīds, gadopentetīnskābe, gadoterskābe, gadoteridols, gadoversetamīds un gadoksetskābe, atbilstoši Direktīvas 2001/83 31. pantam (turpmāk tekstā – apstrīdētais lēmums).23Saskaņā ar šī lēmuma 3. panta pirmo daļu un I.B pielikumu dalībvalstīm ir jāaptur lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu, tostarp Omniscan, TA. Saskaņā ar tā paša lēmuma 3. panta otro daļu un IV pielikumu TA apturēšana var tikt atcelta tikai ar nosacījumu, ka tirdzniecības atļaujas turētājs sniedz datus, norādot vai nu to, ka pastāv klīniski nozīmīgs ieguvums, kas nav konstatēts un kas pārsniedz ar attiecīgo produktu saistītos riskus, vai to, ka produkts nav būtiski dehelatēts un neizraisa gadolīnija saglabāšanos audos. Tomēr no minētā lēmuma 3. panta trešās un piektās daļas izriet, ka dalībvalstis, ja tās uzskata, ka attiecīgajām zālēm ir būtiska nozīme, var atlikt TA apturēšanu uz laikposmu, kas nepārsniedz 12 mēnešus.24No apstrīdētā lēmuma 4. un 5. apsvēruma izriet, ka tā pamatojums ir atrodams CHMP zinātniskajā novērtējumā, kurš tam ir pievienots.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD">II.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD">Tiesvedība un lietas dalībnieku prasījumi</HT></TXT></NP></TI>25Ar prasības pieteikumu, kas Vispārējās tiesas kancelejā iesniegts 2017. gada 1. decembrī, prasītāja cēla šo prasību.26Ar atsevišķu dokumentu, kas Vispārējās tiesas kancelejā iesniegts 2017. gada 1. decembrī, prasītāja iesniedza pieteikumu par pagaidu noregulējumu. Ar 2018. gada 11. jūlija rīkojumu GE Healthcare/Komisija (T‑783/17 R, EU:T:2018:503) šis pieteikums tika noraidīts un lēmuma par tiesāšanās izdevumiem pieņemšana atlikta.272018. gada 20. februārī Komisija iesniedza iebildumu rakstu.282018. gada 17. aprīlī prasītāja iesniedza repliku.292018. gada 4. jūnijā Komisija iesniedza atbildes rakstu uz repliku.30Pēc tiesneša referenta priekšlikuma Vispārējā tiesa (ceturtā palāta) nolēma sākt tiesvedības mutvārdu daļu.31Ar 2018. gada 6. novembra vēstuli Vispārējā tiesa paziņoja Komisijai procesa organizatorisko pasākumu, uz kuru tā atbildēja tā paša gada 23. novembrī.32Vispārējā tiesa 2019. gada 29. janvāra tiesas sēdē uzklausīja lietas dalībnieku mutvārdu paskaidrojumus un to atbildes uz tās uzdotajiem jautājumiem. Šajā tiesas sēdē prasītāja apstiprināja, ka tās prasība attiecas vienīgi uz apstrīdētā lēmuma atcelšanu, ciktāl tas attiecas uz Omniscan.33Prasītājas prasījumi Vispārējai tiesai ir šādi:atcelt apstrīdēto lēmumu;
piespriest Komisijai atlīdzināt tiesāšanās izdevumus.
34Komisijas prasījumi Vispārējai tiesai ir šādi:noraidīt prasību;
piespriest prasītājai atlīdzināt tiesāšanās izdevumus.
<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD">III.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD">Juridiskais pamatojums</HT></TXT></NP></TI><TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD">A.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD">Par to, vai prasība varēja tikt celta visu Omniscan tirdzniecības atļaujas turētāju vārdā</HT></TXT></NP></TI>35Saskaņā ar Komisijas sniegto informāciju prasītāja prasības pieteikumā apgalvojot, ka tā rīkojas ne tikai savā vārdā, bet arī citu Omniscan TA turētāju vārdā, kas ietilpst GE Healthcare grupā. Šajos apstākļos tā norāda, ka prasītāja šajā sakarā ir iesniegusi pierādījumus tikai kā pielikumus savai replikai un tādēļ novēloti, līdz ar ko prasība nevarot tikt attiecināta uz šiem citiem atļaujas turētājiem. Turklāt prasītāju nevarot tieši skart citu uzņēmumu turēto TA darbības apturēšana.36Prasītāja atbild, ka to tieši un individuāli skar apstrīdētais lēmums, ciktāl tas ietekmē TA, kas ir izdotas saistībā ar Omniscan un kuru turētājas ir citas GE Healthcare grupas sabiedrības, kā arī divas citas izplatīšanas sabiedrības Kiprā un Vācijā, jo tā ir šā produkta vienīgā ražotāja un šis lēmums liedz šo produktu laist tirgū. Turklāt savas replikas pielikumā tā iesniedz arī dokumentus, kas attiecas uz sabiedrībām, kuru vārdā tā arī darbojas. Visbeidzot, atbildot uz Vispārējās tiesas sēdē uzdoto jautājumu, prasītāja apstiprināja, ka tā darbojas visu Omniscan TA turētāju vārdā; tas tika atzīmēts tiesas sēdes protokolā.37Šajā ziņā ir jāatgādina, ka saskaņā ar Eiropas Savienības Tiesas statūtu 21. panta pirmo daļu un Reglamenta 76. panta pirmās daļas a) apakšpunktu prasības pieteikumā ir jābūt norādītam prasītāja nosaukumam un domicilam.38Tomēr šajā gadījumā prasības pieteikums ir tieši iesniegts tikai prasītājas vārdā. Turklāt pilnvaru, kas ir pievienota prasības pieteikumam un izdota prasītājas juriskonsultiem, ir izdevusi tikai prasītāja pati un vienīgi savā vārdā. Turklāt ar to, ka, lai pierādītu prasītājas prasības pieņemamību, tā prasības pieteikumā ir norādījusi, ka apstrīdētais lēmums kaitē arī tās mātessabiedrībai un citu GE Healthcare grupas sabiedrību interesēm, nevar tikt pierādīts, ka tā rīkojas ne tikai savā vārdā, bet arī citu subjektu vārdā, kuri turklāt dokumentā par lietas ierosināšanu nav norādīti. Šādos apstākļos prasības pieteikums ir jāuzskata par iesniegtu tikai prasītājas vārdā.39Procedūras gaitā sagatavotie un replikas stadijā iesniegtie dokumenti, kas apliecina, ka prasītāja rīkojas arī citu sabiedrību vārdā, nevar grozīt prasības tvērumu. Tāpat to nevar uzskatīt, kā to nerezultatīvi apgalvo prasītāja, par prasības pieteikumā paustās nostājas precizējumu, kā tur izstrādātās argumentācijas noslīpēšanu vai atbildi uz jauniem elementiem. Ar šāda paziņojuma pieņemšanu, pirmkārt, netiktu ievērota Eiropas Savienības Tiesas Statūtu 21. panta pirmā daļa, Reglamenta 76. panta pirmās daļas a) punkts, kā arī replikas būtība, un, otrkārt, tiktu atļauts apiet minētā reglamenta 142.–144. pantā paredzētos iesaistīšanās noteikumus.40Tādēļ, tā kā nav nepieciešamības noskaidrot prasītājas kapacitāti pārstāvēt citas sabiedrības Vispārējā tiesā, ir jāuzskata, ka prasība ir iesniegta tikai tās vārdā.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD">B.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD">Par pamatiem</HT></TXT></NP></TI>41Savas prasības pamatojumam prasītāja izvirza piecus pamatus, pirmkārt, par Direktīvas 2001/83 116. panta pārkāpumu, otrkārt, par piesardzības principa neievērošanu, treškārt, par vienlīdzīgas attieksmes principa un nediskriminācijas principa pārkāpumu, ceturtkārt, par samērīguma principa neievērošanu un, piektkārt, par labas pārvaldības principa pārkāpumu.42Atbildot uz Vispārējās tiesas jautājumu, ko tā uzdeva tiesas sēdē, prasītāja piekrita, ka pirmie divi pamati ir saistīti. Līdz ar to tie ir jāizskata kopā.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">1.</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par pirmo un otro pamatu, ar kuriem tiek apgalvots Direktīvas 2001/83 116. panta un piesardzības principa pārkāpums</HT></HT></TXT></NP></TI><TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">a)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Ievada piezīmes</HT></HT></TXT></NP></TI>43Tā kā pieteikuma iesniedzēja it īpaši atsaucas uz Direktīvas 2001/83 116. pantu, vispirms būtu jānorāda, ka šajā pantā ir paredzēts, ka kompetentās iestādes, ja tās uzskata, ka produkts ir kaitīgs, ka tam nav ārstnieciskas iedarbības, ka riska un ieguvuma samērs nav labvēlīgs vai ka produkta kvalitatīvais un kvantitatīvais salikums nav atbilstošs deklarētajam, aptur, atsauc vai groza TA.44Šie TA grozīšanas, apturēšanas vai atsaukšanas nosacījumi ir alternatīvi un nav kumulatīvi (spriedums, 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, T‑189/13, nav publicēts, EU:T:2014:1056, 41. punkts). Turklāt tie ir jāinterpretē, ievērojot judikatūrā izstrādāto vispārīgo principu, ka cilvēku veselības aizsardzībai neapstrīdami ir jāpiešķir lielāka nozīme nekā ekonomiskiem apsvērumiem (spriedums, 2012. gada 19. aprīlis, Artegodan/Komisija, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, 99. punkts).45Turklāt piesardzības princips, kas ir Savienības tiesību vispārējs princips, nenoteiktības gadījumā pilnvaro kompetentās iestādes veikt atbilstošus pasākumus, lai novērstu konkrētus iespējamos riskus sabiedrības veselībai, drošībai un videi, negaidot, līdz šo risku realitāte un nopietnība kļūst pilnībā acīmredzama (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2014. gada 10. aprīlis, Acino/Komisija, C‑269/13 P, EU:C:2014:255, 57. punkts un tajā minētā judikatūra).46Tādējādi saskaņā ar piesardzības principu veselības apdraudējumam, kura novēršanas iemesli ir minēti Direktīvas 2001/83 116. panta pirmajā daļā, nav jābūt konkrētam, bet tikai potenciālam (šajā nozīmē skat. spriedumus, 2014. gada 10. aprīlis, Acino/Komisija, C‑269/13 P, EU:C:2014:255, 59. punkts, un 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, C‑82/15 P, nav publicēts, EU:C:2015:796, 23. punkts).47Saskaņā ar šo sistēmu Direktīvas 2001/83 116. panta pirmajā daļā ir piešķirtas tiesības uzņēmumiem, kas ir TA turētāji, jo ar to tiek nodrošināts, ka tirdzniecības atļaujas tiek saglabātas līdz brīdim, kad parādās kāds no nosacījumiem, lai grozītu, apturētu vai atceltu tirdzniecības atļaujas (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2012. gada 19. aprīlis, Artegodan/Komisija, C‑221/10 P, EU:C:2012:216, 96. punkts). No tā izriet, ka pierādīšanas pienākums ir kompetentajai iestādei, šajā gadījumā Komisijai, un tai ir jāpierāda, ka ir izpildīti Direktīvas 2001/83 116. pantā paredzētie nosacījumi par TA atsaukšanu, apturēšanu vai grozīšanu (spriedums, 2013. gada 7. marts, Acino/Komisija, T‑539/10, nav publicēts, EU:T:2013:110, 79. punkts).48Tomēr, ņemot vērā piesardzības principu, Komisija var tikai sniegt pamatotas un neapgāžamas norādes, kuras, neizslēdzot zinātnisko nenoteiktību, var radīt pamatotas šaubas par attiecīgo zāļu drošumu, to terapeitisko iedarbību, labvēlīgu ieguvuma un riska samēru vai deklarēto kvalitatīvo un kvantitatīvo sastāvu (spriedumi, 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, C‑82/15 P, EU:C:2015:796, 23. punkts, un 2013. gada 7. marts, Acino/Komisija, T‑539/10, nav publicēts, EU:T:2013:110, 66. punkts).49Tomēr lēmuma par zāļu TA grozīšanu, apturēšanu vai atsaukšanu pieņemšana ir pamatota tikai tad, ja minētais lēmums ir pamatots ar objektīviem un jauniem zinātniskiem vai medicīniskiem datiem (spriedumi, 2002. gada 26. novembris, Artegodan u.c./Komisija, T‑74/00, T‑76/00, no T‑83/00 līdz T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 un T‑141/00, EU:T:2002:283, 174., 177. un 191.–194. punkts, un 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, T‑189/13, nav publicēts, EU:T:2014:1056, 44. un 75. punkts).50Šajā sakarā kompetentajai iestādei ir jānorāda galvenie ziņojumi un zinātniskie atzinumi, uz ko tā balstās, un būtisku atšķirību gadījumā jāprecizē iemesli, kāpēc tā atkāpjas no attiecīgo uzņēmumu iesniegtajos ziņojumos vai atzinumos paustajiem secinājumiem. Šis pienākums ir īpaši stingrs zinātniskās nenoteiktības gadījumā. Tā notiek, īstenojot sacīkstes principu un pārredzami, lai nodrošinātu, ka attiecīgā viela ir padziļināti un objektīvi zinātniski izvērtēta, pamatojoties uz reprezentatīvāko zinātnisko tēžu un attiecīgo farmaceitisko laboratoriju iesniegto zinātnisko nostāju pretnostatījumu (spriedumi, 2002. gada 26. novembris, Artegodan u.c./Komisija, T‑74/00, T‑76/00, no T‑83/00 līdz T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 un T‑141/00, EU:T:2002:283, 200. punkts, un 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, T‑189/13, nav publicēts, EU:T:2014:1056, 52. punkts).51Tādējādi ir jāatgādina, kā to prasītāja ir atzinusi tiesas sēdē, ka Vispārējā tiesa nevar ar savu vērtējumu aizstāt PRAC un CHMP vērtējumu. Tās veiktā pārbaude attiecas vienīgi uz to darbības tiesiskumu, kā arī uz PRAC ieteikuma un CHMP atzinuma iekšējo saskaņotību un pamatojumu. Attiecībā uz šo pēdējo aspektu tiesa ir pilnvarota vienīgi pārbaudīt, vai ieteikumā un atzinumā ir iekļauts pamatojums, kas ļauj novērtēt apsvērumus, ar kuriem tas ir pamatots, un vai starp medicīniskajiem vai zinātniskajiem konstatējumiem un secinājumiem, kas tajā ietverti, ir pierādīta saprotama saikne (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, T‑189/13, nav publicēts, EU:T:2014:1056, 52. punkts).52Prasītājas argumenti ir jāizvērtē, ņemot vērā šos apsvērumus. Tie attiecas uz vērtējumu, kas ir apstrīdētā lēmuma pamatā, par lineārā gadolīnija, konkrēti, Omniscan, riskiem un ieguvumiem.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">b)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par lineārā gadolīnija, konkrēti, <HT TYPE="NORMAL">Omniscan</HT>, riska novērtējumu</HT></HT></TXT></NP></TI>53Vispirms prasītāja kritizē negatīvās neiroloģiskās ietekmes riska novērtējumu saistībā ar lineārā gadolīnija izmantošanu, pēc tam – citu ar šo lietojumu saistīto risku novērtējumu. Šajā sakarā tā norāda, ka piesardzības princips prasa, lai sabiedrības veselības apdraudējums būtu ticams, nevis tikai hipotētisks vai teorētisks. Šāds ticams raksturs neizriet no analīzes, kas ir apstrīdētā lēmuma pamatā.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">1)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par neiroloģiskajiem riskiem</HT></TXT></NP></TI>54Attiecībā uz neiroloģiskajiem riskiem prasītāja secīgi apstrīd PRAC novērtējumu un CHMP novērtējumu.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">i)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par <HT TYPE="NORMAL">PRAC</HT> novērtējumu</HT></TXT></NP></TI>55Prasītāja uzskata, ka nav jaunu pierādījumu, kas pamatotu Farmakovigilances riska vērtēšanas komitejas (PRAC) novērtējumu par to, vai Omniscan izraisītu neiroloģisko risku pacientiem, un ka tā ir nelikumīgi apvērsusi pierādīšanas pienākumu, kas tai ir šajā sakarā.<TI><NP><NO.P>–</NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par jaunu pierādījumu trūkumu</HT></TXT></NP></TI>56Prasītāja apgalvo, ka piesardzības princips neatbrīvojot iestādi no pienākuma sniegt nopietnas un pārliecinošas norādes, kas rada šaubas par attiecīgo zāļu drošumu vai iedarbīgumu. It īpaši pēc tam, kad ir piešķirta TA, pierādīšanas pienākums esot iestādei, un tā varot apturēt TA, tikai pamatojoties uz jauniem datiem, nevis tikai atkārtoti novērtējot iepriekš izvērtētos riskus.57Tomēr šajā gadījumā nav stipru, pārliecinošu un jaunu pierādījumu tam, ka neiroloģisko bojājumu risks pacientiem rastos no lineārā gadolīnija lietošanas un tā uzkrāšanās smadzenēs. Pētījumi par gadolīnija uzkrāšanos organismā un tā toksiskumu jau esot bijuši pieejami periodiski atjaunināto drošuma ziņojumu vienreizējas novērtēšanas procedūras laikā. PRAC tajā laikā tos jau esot izskatījusi un secinājusi, ka, tā kā nav pierādījumu par kaitējumu, Omniscan ieguvuma un riska samērs joprojām ir labvēlīgs. Jaunākie dati neesot vairojuši zināšanas, izņemot to, ka tie esot atklājuši makrocikliskā gadolīnija saglabāšanos smadzenēs un tikai daļēju tā izvadīšanu. Turklāt Amerikas Savienoto Valstu klīniskajā pētījumā esot konstatēts, ka ar Omniscan nevarot tikt saistīti kognitīvie vai citi neiroloģiskie traucējumi.58Tomēr šī prasītājas argumentācija nav pārliecinoša.59Vispirms saskaņā ar judikatūru, kas minēta iepriekš 45., 48. un 49. punktā, atbilstoši piesardzības principam TA apturēšana nav jābalsta uz stipriem un pārliecinošiem pierādījumiem, kā to apgalvo prasītāja. Pietiek ar to, ka tā ir balstīta uz nopietnām un pārliecinošām norādēm, kas izriet no jauniem zinātniskiem vai medicīniskiem datiem un noteikti neizslēdz zinātnisko nenoteiktību, ciktāl šīs norādes izraisa pamatotas šaubas tostarp par to, vai pastāv labvēlīgs ieguvuma un riska samērs.60Turpinājumā ir jānorāda, ka saskaņā ar Direktīvas 2001/83 107.e panta 2. un 3. punktu vienotā RPAS novērtēšanas procedūra ietver ziņojumu, ko referents sagatavojis 60 dienu laikā pēc RPAS saņemšanas, iespēju dalībvalstīm un TA turētājam 30 dienu laikā pēc ziņojuma saņemšanas iesniegt apsvērumus, šī ziņojuma aktualizēšanu, ko referents veic piecpadsmit dienu laikā pēc šo apsvērumu saņemšanas, un PRAC veiktās galīgā ziņojuma un ieteikuma pieņemšanas sanāksmē, kas notikusi pēc šīs aktualizēšanas. Tāpēc vienota RPAS novērtēšanas procedūra prasa kritiski izvērtēt zāļu ieguvuma un riska samēru, ņemot vērā jebkādu jaunu informāciju par zālēm, un var izraisīt TA grozīšanu, apturēšanu vai atsaukšanu. Tomēr šī procedūra joprojām ir samērā īsa. Tādēļ var būt nepieciešama sīkāka zinātniskā analīze un var būt nepieciešama citas procedūras, piemēram, Direktīvas 2001/83 31. un 32. pantā paredzētās procedūras, uzsākšana. Būtībā šī sarežģītākā procedūra paredz viena vai divu referentu sākotnējo ziņojumu iesniegšanu, kā tas ir šajā gadījumā, ziņojuma nosūtīšanu TA turētājam un dalībvalstīm un, ņemot vērā šos apsvērumus, atjaunināta ziņojuma sagatavošanu, PRAC ieteikumu pieņemšanu un, visu to paveicot 150 dienu kopējā termiņa laikā, iespēju TA turētājam pieprasīt pārskatīšanu, iespēju sapulcināt kopā ekspertus, iespēju pieņemt jaunu PRAC ieteikumu, iespēju paziņot šo jauno ieteikumu CHMP un iespēju CHMP pieņemt atzinumu un nosūtīt to Komisijai, TA turētājiem un dalībvalstīm, pirms tās pieņem lēmumu.61Tomēr, ņemot vērā jaunākos datus, PRAC saistībā ar vienoto RPAS novērtēšanas procedūru ņēma vērā, ka Omniscan ieguvuma un riska līdzsvars joprojām ir pozitīvs, kā arī to, ka gadolīnija saglabāšanās smadzenēs klīniskā nozīme bija informācija, kas nebija pieejama, un ka šī saglabāšanās, kā arī tās klīniskās sekas, būtu rūpīgi jāizpēta. Šis ierosinājums lika Komisijai sākt procedūru saskaņā ar Direktīvas 2001/83 31. pantu, kā rezultātā tika pieņemts apstrīdētais lēmums.62Šādos apstākļos vienotās RPAS novērtēšanas procedūras posmā pieejamie dati nevar tikt uzskatīti par pilnībā novērtētiem datiem un apstrīdētās procedūras rezultātā nevar tikt attaisnota Omniscan TA apturēšana.63Katrā ziņā no PRAC otrā ieteikuma izriet, ka PRAC cita starpā balstījās uz aptuveni 50 pētījumiem, kas publicēti 2016. un 2017. gadā, t.i., pēc vienotās RPAS novērtēšanas procedūras.64Ir taisnība, ka PRAC savā otrajā ieteikumā jau kopš 2010. gada konstatēja, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas ir saistītas ar nopietnu sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risku. Tomēr šis konstatējums nav izšķirošais iemesls, kāpēc tika sagatavots otrais PRAC ieteikums un apstrīdētais lēmums. Kā to apgalvo Komisija, šis risks tika izmantots kā piemērs negatīvai ietekmei, ko rada lineārā gadolīnija izdalīšanās audos un tā sekojošā uzkrāšanās, palielinot bažas par to, ka gadolīnija izdalīšanās smadzenēs arī var būt toksiska. Tomēr jau iepriekš zināmie dati, nepārkāpjot piesardzības principu un Direktīvas 2001/83 116. pantu, var tikt ņemti vērā, ja tie tiek izmantoti, vienīgi lai apstiprinātu viedokli, ko sagatavo iestāde, pamatojoties uz jauniem datiem.65Ņemot vērā iepriekš minēto, ir jāatzīst, ka PRAC otrā ieteikuma pamatā bija jauni zinātniski vai medicīniski dati.<TI><NP><NO.P>–</NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par pierādīšanas pienākuma pāreju</HT></TXT></NP></TI>66Prasītāja kritizē PRAC pa to, ka tā savu otro ieteikumu ir pamatojusi ar to, ka datu trūkums vai nepietiekamība nevar tikt uzskatīti par pierādījumu, ka nepastāv nelabvēlīgas neiroloģiskas iedarbības risks, kas saistīts ar gadolīnija saglabāšanos smadzenēs. Tādējādi PRAC tai esot nelikumīgi pārnesusi pierādīšanas pienākumu, kas ir kompetentajām iestādēm.67Pēc tam, kad tika pārbaudīti pieejamie novērojumu dati, PRAC uzskatīja, ka, lai gan gadolīnija saglabāšanās smadzenēs klīniskā ietekme nav zināma vai turpina būt neskaidra, tas, ka nav datu par tādu datu trūkumu vai nepietiekamību, kas izriet no klīnisko gadījumu aprakstiem, nevar tikt uzskatīts par pierādījumiem, ka nav nelabvēlīgas neiroloģiskas iedarbības riska.68Tomēr PRAC ieteikumu nevar reducēt līdz šim vienīgajam apgalvojumam.69PRAC vispirms pamatojās uz pētījumiem, kas liecina, ka gan lineārais, gan makrocikliskais gadolīnijs ir spējīgs šķērsot hematoencefālisko barjeru un sasniegt smadzenes.70Pēc tam PRAC norādīja, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas gadolīniju audos izdala vairāk nekā makrocikliskās vielas, jo tām ir zemāka stabilitāte, un tāpēc tām ir lielāka tendence tur uzkrāties. Līdz ar to ir novērots, ka lineārie produkti smadzenēs saglabājas desmit reizes vairāk nekā makrocikliskie produkti un ka tie tur paliek līdz pat gadam un pat vēl ilgāk.71PRAC arī norādīja, ka, lai gan gadolīnijs tiek plaši izmantots, nav veikts ne pētījums, kas liecinātu par neirotoksicitātes klīniskajām pazīmēm 50 nedēļas pēc tā ievadīšanas ar intravenozo injekciju, ne pētījums par histopatoloģiskām pazīmēm, kas pārsniedz noteiktu koncentrāciju. Tomēr PRAC vērsa uzmanību uz to, ka datu par gadolīnija saglabāšanās ilgtermiņa ietekmi uz smadzenēm joprojām bija maz un ka nelabvēlīgā ietekme, kas varētu būt saistīta ar šādu uzkrāšanos, varētu būt aizkavēta un delikāta un to spontāna parādīšanās ir atkarīga no dažādiem faktoriem. It īpaši PRAC ņēma vērā M. klīnisko pētījumu, kuru prasītāja bija iesniegusi sava produkta atbalstam, bet to noraidīja, tostarp tāpēc, ka, ievērojot vērā ņemto pacientu izlases lielumu, salīdzinoši īso izpēti saistībā ar iespējamo ilgtermiņa ietekmi un detalizētas informācijas trūkumu par izmantotajām statistikas metodēm un to ticamību, tā rezultāti bija ierobežoti. Tāpat PRAC uzskatīja, ka pētījumi, kas veikti, pamatojoties uz eksperimentiem ar veseliem dzīvniekiem, kuriem intravenozi ievadīta gadolīnija deva, nevar tikt uzskatīti par tādiem, kas aptver tādu slimību mainīgo lielumu, kuras var novērot cilvēkiem un kuras var tikt saasinātas ar gadolīnija saglabāšanos smadzenēs. Turklāt PRAC norādīja uz dažiem citiem pētījumiem, kuros dots mājiens uz saikni starp gadolīnija ievadīšanu un dažādām blakusparādībām, tādām kā galvassāpes, redzes traucējumi vai dzirdes traucējumi, gremošanas traucējumi, elpošanas traucējumi, muskuloskeletālās sistēmas traucējumi, smalkās motorikas traucējumi vai kognitīvās grūtības atkarībā no smadzeņu platības, ko skārusi gadolīnija uzkrāšanās un tā dehelatēšana. PRAC arī atgādināja, ka, gadolīniju tieši injicējot žurku centrālajā nervu sistēmā, tika konstatēta tā toksicitāte, jo tas izraisīja morfoloģiskas un uzvedības izmaiņas atkarībā no saņemtās devas. Visbeidzot, kā jau norādīts, PRAC kā pierādījumu par lineārā gadolīnija toksicitāti audos atgādināja, ka tā ir saistīta ar būtisku sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risku.72PRAC beidzot balstījās uz pašas pilnvarotās ekspertu grupas konstatējumiem, kas patstāvīgi bija secinājusi, ka, pirmkārt, sakarā ar tā tieksmi dehelatēties lineārais gadolīnijs uzkrājas smadzenēs, un, otrkārt, ka ir ticams, ka šāda uzkrāšanās var radīt nelabvēlīgu ietekmi.73Ir jākonstatē, ka PRAC tādējādi pamatojās uz tādu objektīvu zinātnisku vai medicīnisku datu novērtējumu, kas noteikti neizslēdz zinātnisko nenoteiktību, bet kas tomēr var būt nopietnas un pārliecinošas norādes, pirmkārt, par lineārā gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs tādās proporcijās un ilgumā, kas ir lielāks nekā makrocikliskajam gadolīnijam, un, otrkārt, par šādas uzkrāšanās potenciāli toksisko iedarbību.74Ņemot vērā šos apstākļus, PRAC – nepārnesdama pierādīšanas pienākumu – varēja uzskatīt, ka datu trūkums vai nepietiekamība klīnisko gadījumu aprakstos nevar tikt uzskatīti par pierādījumu tam, ka nav nelabvēlīgu neiroloģisku seku riska, ja vien tās rīcībā ir elementi, kas šajā sakarā rada pamatotas šaubas.75Tāpēc iebildumi, kurus prasītāja izvirza attiecībā pret PRAC veikto neirotoksiskās iedarbības riska, kas saistīts ar gadolīnija saglabāšanos smadzenēs, novērtējumu, nav pamatoti.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">ii)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par <HT TYPE="NORMAL">CHMP</HT> novērtējumu</HT></TXT></NP></TI>76Prasītāja būtībā apgalvo, ka CHMP būtībā nav veikusi pati savu novērtējumu un ka tā, atkāpjoties no noteiktiem PRAC novērtējumiem, katrā ziņā nav ņēmusi vērā PRAC ieteikumu.<TI><NP><NO.P>–</NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par to, ka <HT TYPE="NORMAL">CHMP</HT> neesot veikusi pati savu novērtējumu</HT></TXT></NP></TI>77Prasītāja, runājot par nelabvēlīgu neiroloģisko iedarbību, apgalvo, ka, pēc tās domām, CHMP būtībā ir piekritusi PRAC otrajam ieteikumam, neveicot pati savu novērtējumu.78Tomēr ir jāatgādina, ka tikai tad, ja ir pietiekami daudz saskanīgu norāžu, lai pamatotu prasītājas apgalvojumu, ka nav notikusi faktiska pārbaude, iestādei ir pienākums sniegt pierādījumus par šādu pārbaudi (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2004. gada 28. septembris, Tenreiro/Komisija, T‑216/03, EU:T:2004:276, 59. punkts).79Tomēr tas, ka CHMP lielā mērā piekrita PRAC viedoklim, nenozīmē, ka tā nebūtu novērtējusi pieejamos medicīniskos vai zinātniskos datus. Tā tas ir vēl jo vairāk tāpēc, ka TA turētājiem bija iespēja paust savu nostāju CHMP 2017. gada 18. jūlijā, un tāpēc, ka pēc tam, kad CHMP bija izklāstījusi PRAC otrā ieteikuma saturu un norādījusi, ka tā pilnībā piekrīt visiem tajā paustajiem secinājumiem, tā, pirms sniedza savus secinājumus, tos niansēja. Visbeidzot, CHMP atzinumam pievienotie divpadsmit dalībvalstu un Norvēģijas un Islandes pārstāvju atšķirīgie viedokļi atklāj, ka diskusija tajā notika.80Tādēļ nav pierādīts, ka CHMP pati neesot novērtējusi neiroloģiskos riskus, ko varētu radīt gadolīnija ievadīšana.<TI><NP><NO.P>–</NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par to, ka <HT TYPE="NORMAL">CHMP</HT> esot atkāpusies no noteiktiem <HT TYPE="NORMAL">PRAC</HT> vērtējumiem</HT></TXT></NP></TI>81Prasītāja norāda, ka CHMP ir atkāpusies no noteiktiem PRAC novērtējumiem, no kuriem CHMP tādējādi neesot ņēmusi vērā ieteikumu. Prasītāja uzskata, ka no tā izrietot, ka elementi, kas ir CHMP pašas atzinuma un apstrīdētā lēmuma pamatā, nav nedz stipri, nedz pārliecinoši.82Prasītāja norāda, pirmkārt, ka attiecībā uz faktu, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas būtu jānošķir no makrociklisko gadolīniju saturošajām kontrastvielām, CHMP uzskatīja, ka ir jālabo PRAC apgalvojums, saskaņā ar kuru makrocikliskie produkti uzrāda tikai īslaicīgu [gadolīnija] koncentrācijas palielināšanos smadzenēs un tie tiek ātri izvadīti. CHMP uzskatīja, ka esot pietiekami konstatēt, ka gadolīnija mērījumi smadzenēs saistībā ar garākiem laikposmiem parādīja atšķirības starp lineāriem un makrocikliskajiem produktiem akumulācijas ziņā laika gaitā.83Tomēr ar tādējādi CHMP sniegto niansi netiek apšaubīts konstatējums, ka lineārais gadolīnijs dehelatējas vairāk nekā makrocikliskais gadolīnijs un ka tas ilgāk saglabājas smadzenēs. It īpaši, pamatojoties uz šiem konstatējumiem, PRAC un CHMP nošķīra kontrastvielas atkarībā no to piederības šo abu veidu gadolīnijam un Komisija, ar izņēmumiem, apturēja TA vienām kontrastvielām, bet ne citām. Tādēļ, pretēji prasītājas apgalvotajam, CHMP izmantotais atšķirīgais formulējums nav tāds, ar kuru tiek pavājināts apstrīdētā lēmuma pamatojums.84Otrkārt, prasītāja norāda, ka, pēc tās domām, CHMP uzskatīja, ka nevar apgalvot, kā to ir darījusi PRAC, ka gadolīnija nelabvēlīgā ietekme un iespējamā mijiedarbība ar slimībām ir ticama. Prasītāja arī konstatē, ka CHMP uzskatīja, ka ir ieteicams lietot adjektīvu iespējams, nevis adjektīvu ticams, jo ticams norāda uz lielāku kaitējuma potenciālu. Tā arī norāda, ka tā paša iemesla dēļ CHMP uzskatīja par piemērotu no PRAC secinājuma izlaist vārdu vēl, saskaņā ar kuru vēl nav pierādīta nekāda nelabvēlīga neiroloģiska iedarbība, piemēram, kognitīvi vai motoriski traucējumi, ko rada gadolīnija uzkrāšanās smadzenēs.85Ņemot vērā, ka kopš 1988. gada ir administrēti 300 miljoni kontrastvielu uz gadolīnija bāzes devu un nav datu par tā uzkrāšanās smadzenēs ietekmi, prasītāja apgalvo, ka CHMP tādējādi nepiekrita PRAC tēzei, kas ir apstrīdētā lēmuma pamatā.86Tomēr ir jāatgādina, ka, lai pamatotu tāda pasākuma noteikšanu saskaņā ar Direktīvas 2001/83 116. pantu, pietiek ar potenciālu risku (skat. iepriekš šī sprieduma 46. punktu). Turklāt, pretēji prasītājas apgalvotajam, TA apturēšana nav obligāti jābalsta uz stipriem un pārliecinošiem pierādījumiem; tās pamatā var būt arī vienīgi nopietnas un pārliecinošas norādes, pat ja tās neizslēdz nekādu zinātnisko nenoteiktību (skat. iepriekš šī sprieduma 59. punktu).87Turklāt, kā jau ir ticis norādīts iepriekš (skat. iepriekš šī sprieduma 45. punktu), piesardzības princips, kas ir Savienības tiesību vispārējs princips, nenoteiktības gadījumā pilnvaro kompetentās iestādes veikt atbilstošus pasākumus, lai novērstu konkrētus iespējamos riskus sabiedrības veselībai, drošībai un videi, negaidot, līdz šo risku esamība un nopietnība kļūst pilnībā acīmredzama.88Turklāt, lai gan, kā to apgalvo prasītāja, riska novērtējums nevar būt balstīts vienīgi uz hipotētiskiem apsvērumiem, Tiesa tomēr ir atzinusi, ka, ja izrādās, ka veikto pētījumu rezultātu nepietiekamības, nepārliecinošā rakstura vai neprecizitātes dēļ nav iespējams droši noteikt apgalvotā riska esamību vai pakāpi, bet gadījumā, ja risks iestātos, pastāv iespējamība, ka var rasties faktisks kaitējums sabiedrības veselībai, piesardzības princips attaisno ierobežojošu pasākumu ieviešanu (spriedumi, 2014. gada 10. aprīlis, Acino/Komisija, C‑269/13 P, EU:C:2014:255, 58. punkts, un 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, C‑82/15 P, nav publicēts, EU:C:2015:796, 22. punkts).89Tomēr šajā gadījumā CHMP, ieviešot divas iepriekš minētās nianses otrajā PRAC ieteikumā, nav fundamentāli apstrīdējusi, ka risks pastāv. CHMP, tāpat kā PRAC pirms tās, protams, ir atzinusi, ka, neraugoties uz to, ka gadolīnijs ir ticis plaši izmantots, nav novērota nekāda nelabvēlīga ietekme attiecībā uz cilvēkiem, ko būtu izraisījusi tā uzkrāšanās smadzenēs. Tomēr CHMP nav atspēkojusi PRAC viedokli, ka, pirmkārt, ilgtermiņa drošības dati ir ierobežoti, otrkārt, nelabvēlīgā ietekme, kas var būt saistīta ar šo uzkrāšanos, varētu būt aizkavēta un delikāta un, treškārt, spontānā nelabvēlīgas ietekmes parādīšanās ir atkarīga no dažādiem faktoriem. Pilnībā atzīstot, ka tāda nelabvēlīga neiroloģiskā ietekme kā kognitīvi vai motoriski traucējumi nav pierādīta, CHMP atzina, ka, pamatojoties uz datiem, kas norāda, ka lineārās vielas dehelatējas in vivo, un neklīniskiem datiem, kas atklāj dehelatēta gadolīnija toksicitāti, pastāv nelabvēlīgas ietekmes un mijiedarbības ar slimībām risks.90Pilnības labad jāatzīst, kā to apgalvo Komisija savos procesuālajos rakstos, ka, tā kā CHMP ir izmantojusi adjektīvu iespējams, nevis adjektīvu ticams, kuru izmantojusi PRAC, tās mērķis ir bijis izvairīties no trauksmes stāvokļa radīšanas pacientiem, nevis novirzīties pēc būtības no PRAC nostājas, jo CHMP apstiprināja savu ieteikumu apturēt lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA.91Ņemot vērā visu iepriekš minēto pamatojumu, tas, ka CHMP vārdu iespējams ir aizvietojusi ar adjektīvu ticams un adverbu joprojām svītrojusi no PRAC ieteikuma, nav uzskatāms par būtisku Direktīvas 2001/83 116. panta un piesardzības principa piemērošanai. Tādējādi tas arī nevar ietekmēt apstrīdētā lēmuma tiesiskumu.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">2)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura</HT></TXT></NP></TI>92Attiecībā uz riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura un kas ir saistīti ar gadolīnija kā kontrastvielas izmantošanu, prasītāja norāda, ka CHMP ir atkāpusies no PRAC apgalvojuma, ka ādas plankumu parādīšanās esot lineārā gadolīnija iedarbības rezultāts, pamatojoties uz to, ka šis apgalvojums tika balstīts uz ierobežotu gadījumu skaitu. Prasītāja arī apgalvo, ka ar to, ka gadolīnijs var izraisīt sistēmisko nefrogēno fibrozi pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem, nav pietiekami, lai apstiprinātu secinājumu, ka ieguvumu un riska attiecības līdzsvars nav labvēlīgs Omniscan, un tas tā ir tāpēc, ka CHMP jau 2010. gadā bija secinājusi, ka sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risks ir pietiekami ņemts vērā un neitralizēts ar brīdinājumiem un lietošanas ierobežojumiem, jo PRAC šo atzinumu apstiprināja sešus gadus vēlāk vienotās RPAS novērtēšanas procedūras ietvaros, un tāpēc, ka piesardzības princips, kā jau tika izklāstīts, TA apturēšanai var tikt piemērots vienīgi tad, ja ir pieejami jauni dati, bet tādu šajā lietā nav. No tā izriet, ka nelabvēlīgā ietekme, kas nav neiroloģiska rakstura, nevar būt atbilstošs pamats Omniscan TA apturēšanai.93Ādas plankumu veidošanās risks pēc gadolīnija iedarbības PRAC otrajā ieteikumā tomēr ir sekundāras nozīmes pamats. Turklāt apstrīdētā lēmuma pamatā ir CHMP atzinums, nevis PRAC ieteikums. Taču šis atzinums būtībā ir balstīts uz lineārā gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs un uz neirotoksiskās ietekmes risku, ko varētu izraisīt šāda uzkrāšanās. Arī tas, ka CHMP nepārņēma PRAC viedokli par ādas plankumu rašanās risku, nevar ietekmēt minētā lēmuma tiesiskumu.94Attiecībā uz sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risku ir jānorāda, ka atsauce uz to ir veikta tikai tādēļ, lai apstiprinātu gadolīnija toksicitāti audos, un tas nav izšķirošais pamats apstrīdētajā lēmumā. Turklāt jau ir ticis izklāstīts (skat. iepriekš šī sprieduma 64. punktu), ka jau iepriekš zināmi dati, nepārkāpjot piesardzības principu un Direktīvas 2001/83 116. pantu, var tikt ņemti vērā tad, ja tie, kā tas ir šajā lietā, tiek izmantoti, vienīgi lai pastiprinātu viedokli, ko iestāde izstrādā, pamatojoties uz jauniem datiem.95Ņemot vērā iepriekš minēto, prasītājas iebildumi attiecībā uz riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura, nav tādi, kas varētu likt atzīt apstrīdēto lēmumu par prettiesisku.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">c)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par lineārā gadolīnija, konkrēti, <HT TYPE="NORMAL">Omniscan</HT>, ieguvumu novērtējumu</HT></HT></TXT></NP></TI>96Prasītāja apgalvo, ka kompetentās iestādes ir ņēmušas vērā Omniscan sniegtos ieguvumus attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu un hipersensitivitātes reakcijām.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">1)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par <HT TYPE="NORMAL">Omniscan</HT> sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu</HT></TXT></NP></TI><TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">i)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par medicīniska rakstura argumentiem</HT></TXT></NP></TI>97Prasītāja apgalvo, ka Omniscan ir īpaša priekšrocība salīdzinājumā ar citām kontrastvielām miokarda perfūzijas attēlveidošanai, bet PRAC, savā otrajā ieteikumā norādot, ka indikācija visa ķermeņa MRI, kas ir attiecināta uz lielāko daļu citu gadolīniju saturošo produktu, iekļauj sirds attēlveidošanu, tostarp miokarda perfūzijas attēlveidošanu, nav ņēmusi vērā šo priekšrocību.98Pastāvot ievērojamas atšķirības starp visa ķermeņa MRI un miokarda perfūzijas attēlveidošanu, kura esot precīzāka un efektīvāka personu, kurām draud sirdslēkme, identificēšanai, lai glābtu pacientus un novērstu letālus iznākumus. Turklāt attiecībā uz visa ķermeņa MRI un miokarda perfūzijas attēlveidošanu esot atšķirīgi devu režīmi un administrēšanas instrukcijas. Līdz ar to PRAC apgalvojums, saskaņā ar kuru indikācija visa ķermeņa MRI ietver sirds attēlveidošanu, izraisītu to, ka no ārstiem tiktu pieprasīts ignorēt TA, kuras ir izdevušas dalībvalstis, kas ir tieši atļāvušas Omniscan kā vienīgo gadolīniju saturošo kontrastvielu miokarda perfūzijas attēlveidošanai. Taču lēmums parakstīt ārpus indikācijas esot jāpieņem vienīgi zāles izrakstošajam ārstam.99Tomēr jānorāda, ka prasītāja savu argumentāciju balsta uz Omniscan priekšrocību attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu medicīnisku apsvērumu dēļ, ko Komisija apstrīd ar līdzīga rakstura argumentiem, kā arī ar zinātnisko literatūru. Tomēr, kā jau ir ticis atgādināts (skat. šī sprieduma 51. punktu), Vispārējā tiesa PRAC un CHMP veikto vērtējumu nevar aizstāt ar savu vērtējumu un tās veiktā pārbaude attiecas vienīgi uz darbības pareizību, kā arī uz to ieteikumu un atzinumu iekšējo konsekvenci un pamatojumu. Tādēļ Vispārējā tiesa nevar pārbaudīt prasītājas apgalvojumu eventuālo pamatotību.100Tāpēc Vispārējā tiesa nevar arī spriest par prasītājas argumentu, saskaņā ar kuru PRAC un CHMP nostāja attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu izraisītu to, ka ārstiem tiktu prasīts neņemt vērā dalībvalstu izdotās TA, kuras ir izdevušas dalībvalstis, kas ir tieši atļāvušas Omniscan kā gadolīniju saturošo kontrastvielu šai attēlveidošanai. Šis prasītājas arguments izriet no pieņēmuma, par kuru Vispārējā tiesa nevar spriest un saskaņā ar kuru indikācija miokarda perfūzijas attēlveidošanai esot patstāvīga un tā nevarot tikt uzskatīta par indikācijas visam ķermenim apakškategoriju.101Katrā ziņā Komisija pamatoti norāda, ka gadījumos, kad tādai komitejai kā PRAC vai CHMP ir uzdoti jautājumi, kas skar Savienības intereses, saistībā ar Direktīvas 2001/83 31. panta 1. punktā noteikto procedūru, šai komitejai ir jāveic Eiropas līmeņa novērtējums par attiecīgajām zālēm, kas nav atkarīgs no to valsts iestāžu novērtējuma, uz kurām pret to nevar atsaukties (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija, C‑82/15 P, nav publicēts, EU:C:2015:796, 36. un 37. punkts).<TI><NP><NO.P><HT TYPE="ITALIC">ii)</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par argumentiem, kas nav medicīniska rakstura</HT></TXT></NP></TI>102Iesniedzot argumentus, kuros aicināts veikt zinātnisku novērtējumu, prasītāja atsaucas uz citiem iebildumiem, kas attiecas uz pamatnostādņu ievērošanu, pienākuma veikt pilnīgu pārbaudi neizpildi, kā arī kļūdu faktos, kas ir jāpārbauda Vispārējai tiesai.<TI><NP><NO.P>–</NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par <HT TYPE="NORMAL">Omniscan</HT> sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu</HT></TXT></NP></TI>103Prasītāja, pirmkārt, apgalvo, ka, neņemot vērā Omniscan indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, PRAC un CHMP nav ņēmušas vērā labas farmakovigilances prakses pamatnostādnes, saskaņā ar kurām ieguvumu un riska līdzsvars ir jānovērtē attiecībā uz katru indikāciju.104Tomēr PRAC un CHMP ir tieši ņēmušas vērā specifisko indikāciju, kas Omniscan ir noteiktās valstīs attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Neraugoties uz to, novērtējot šo indikāciju, PRAC un CHMP uzskatīja, ka, tā kā no medicīniskā viedokļa šī attēlveidošana aptver indikāciju visam ķermenim, bet to Vispārējā tiesa nevar pārbaudīt, šī indikācija, kā jau tika atgādināts, nevar likt sliekties par labu pozitīvam ieguvumu un riska līdzsvaram, pamatojoties uz lineārā gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs un šīs uzkrāšanās toksicitātes risku.105Otrkārt, prasītāja apgalvo, ka nekas nenorāda, ka PRAC savā otrajā ieteikumā un pēc tam CHMP būtu ņēmušas vērā apsvērumus par Omniscan indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, ko tā bija izteikusi pārskatīšanas pieteikumā.106Savā pirmajā ieteikumā PRAC uzskatīja, ka Omniscan vienīgā indikācija miokarda perfūzijas attēlveidošanai nav būtiska, jo indikācija visa ķermeņa MRI ietver sirds attēlveidošanu, tai skaitā miokarda perfūzijas attēlveidošanu.107Prasītāja pārskatīšanas pieteikumā vispirms norādīja, ka tā neapgalvo, ka Omniscan bija vienīgā indikācija miokarda perfūzijas attēlveidošanai, jo Multihance (gadobēnskābe) bija atļauta izmantošanai noteiktās valstīs un Gadovist (gadobutrols) – Polijā. Prasītāja pēc tam apgalvoja, ka PRAC, uzskatot, ka indikācija visa ķermeņa MRI attēlveidošanai ietver miokarda perfūzijas attēlveidošanu, nav ņēmusi vērā, ka šī attēlveidošana ir saistīta ar stresa vielas ievadīšanu un ir funkcionāla, nevis anatomiska pārbaude, kas ir būtiska, lai varētu konstatēt miokarda išēmiju.108Savā otrajā ieteikumā PRAC norādīja, ka prasītāja ir apgalvojusi, ka Omniscan ir vienīgā indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Taču, lai arī šis apgalvojums ir neskaidrs, tas nevar izraisīt apstrīdētā lēmumu prettiesiskumu, ciktāl pati prasītāja savos procesuālajos dokumentos izklāsta, ka Omniscan ir šāda vienīgā indikācija četrās dalībvalstīs, proti, Horvātijā, Kiprā, Portugālē un Rumānijā.109It īpaši ir jānorāda, ka savā otrajā ieteikumā PRAC atzina, kā to būtībā apgalvoja prasītāja, ka miokarda perfūzijas attēlveidošanā primārais mērķis ir atklāt sirds išēmijas, apvienojot attēlveidošanu atpūtas stāvoklī un attēlveidošanu stresa stāvoklī, un šim nolūkam tā izmantoja dinamisko attēlveidošanas metodi. Pēc tam PRAC norādīja, ka pieejamajā dokumentācijā ir norādīts, ka Omniscan ir indikācija ne vien attiecībā uz visa ķermeņa MRI, bet arī specifiski attiecībā uz citām pārbaudēm, piemēram, koronāro artēriju patoloģiju izvērtēšanu ar miokarda perfūzijas attēlveidošanu, un to apstiprina prasītājas Apvienotajā Karalistē iesniegtais zāļu īpašību apraksta kopsavilkums. PRAC no tā secināja, ka visa ķermeņa MRI patiešām ietver miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Turklāt tā norādīja, ka šis secinājums saskan ar ekspertu, ar kuriem notikusi apspriešanās, viedokli, kuru ieskatā lineārās un makrocikliskās kontrastvielas varētu tikt lietotas kā savstarpēji aizstājamas saistībā ar sirds attēlveidošanu, līdz ar ko atšķirība saistībā ar to klīnisko noderīgumu netika konstatēta.110Turklāt PRAC referents norādīja, ka prasītāja nav uzrādījusi ķīmisku vai fizioloģisku faktoru, kas apstiprinātu tās viedokli, saskaņā ar kuru rezultāti, kas būtu līdzīgi tiem, ko var iegūt ar Omniscan, nevarētu tikt iegūti, izmantojot citas kontrastvielas. Referents šajā sakarā norādīja, ka jau ir pierādīts, ka ar Multihance un Gadovist var tikt sasniegti līdzīgi rezultāti.111No tā izriet, ka prasītāja neefektīvi apgalvo, ka neesot ņemti vērā tās pārskatīšanas pieteikumā iekļautie apsvērumi par Omniscan indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanā.112Treškārt, prasītāja apgalvo, ka PRAC un CHMP ir vājinājušas Omniscan priekšrocības, pamatojot argumentu ar to, ka tas nebija vienīgā kontrastviela ar indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, jo Vācijā Gadovist, makrociklisko gadolīniju saturoša kontrastviela, bija indikācija attiecībā uz visu ķermeni, kura tiek uzskatīta par arī šāda veida attēlveidošanu aptverošu. Tomēr prasītāja uzskata, ka TA pieteikuma iesniedzējs faktiski atteicās lūgt specifisko atļauju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu tāpēc, ka dažas dalībvalstis bija izteikušas bažas. Līdz ar to no tā, ka Bundesinstitut für Arzneimittel und Medezinprodukte (Federālais Zāļu un medicīnas ierīču institūts, turpmāk tekstā – Vācijas institūts) ir atļāvis Gadovist attiecībā uz visu ķermeni, nav iespējams secināt, ka tas būtu atzinis, ka Gadovist ir piemērots arī miokarda perfūzijas attēlveidošanai.113Šajā sakarā ir jākonstatē, ka, sākotnēji novērtējot PRAC pirmā ieteikuma pārskatīšanas pamatus, PRAC līdzreferents patiešām uzskatīja, ka Gadovist indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu Vācijā tika iekļauta rubrikā viss ķermenis.114No Vācijas institūta novērtējuma ziņojuma izriet, ka Gadovist bija specifiska indikācija attiecībā uz galvaskausa, muguras smadzeņu, aknu un nieru kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanu un ka šīs TA turētājs 2011. gada 13. septembrī lūdza šo indikāciju attiecināt uz visu ķermeni.115Diskusijā par zinātniskajiem aspektiem Vācijas institūta referents cita starpā norādīja, ka Gadovist netika dokumentēta attiecībā uz noteiktām ķermeņa daļām, piemēram, aizkuņģa dziedzeri, resno zarnu vai prostatu, ka tā bija kontrindicēta citiem orgāniem, piemēram, dzemdei, bet ka tā ir pietiekami pamatota sirds magnētiskās rezonanses attēlveidošanai, tostarp perfūzijas attēlveidošanai. Tomēr, tā kā TA turētājs lūdza paplašināt indikāciju attiecībā uz visa ķermeņa attēlveidošanu, referents precizēja, ka šīs ķermeņa daļas vairs nav minētas indikāciju sarakstā. Noteiktas dalībvalstis ir izvirzījušas jautājumus šajā procedūrā. Viena dalībvalsts tostarp uzskatīja, ka to indikāciju vidū, kas pieprasītas attiecībā uz visu ķermeni, indikācijai attiecībā uz sirdi esot jāpievērš īpaša uzmanība un, it īpaši, jāveic sirds magnētiskās rezonanses salīdzinājums ar citām pārbaudes procedūrām. Pamatojoties uz TA pieteikuma iesniedzēja sniegtajām atbildēm, šis jautājums tika uzskatīts par atrisinātu.116Pretēji tam, ko apgalvo prasītāja, no minētā ziņojuma neizriet, ka Gadovist TA turētājs būtu atteicies pieprasīt specifisku atļauju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu dažu valstu pausto bažu dēļ. Prasītājas apgalvojumi šajā sakarā turklāt ir formulēti nosacījuma formā. Turklāt Komisija norāda, ka savā sākotnējā ziņojumā par pamatojumu, lai atkārtoti pārskatītu PRAC pirmo ieteikumu, PRAC līdzreferents apstiprināja, ka, ņemot vērā pētījumus, Vācijas institūts ir pieņēmis Gadovist indikāciju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu rubrikā viss ķermenis. Tomēr, ciktāl šis līdzreferents bija šī institūta loceklis, nav ticams, ka tas būtu nepareizi interpretējis šī institūta nostāju.117Ņemot vērā iepriekš minēto, ir jāuzskata, ka nav konstatēts, ka PRAC un CHMP nebūtu ņēmušas vērā Omniscan priekšrocības attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu, kļūdaini uzskatot, ka Vācijā Gadovist bija indikācija attiecībā uz visu ķermeni, kura uzskatīta par tādu, kas aptver arī šāda veida attēlveidošanu.<TI><NP><NO.P>–</NO.P><TXT><HT TYPE="ITALIC">Par <HT TYPE="NORMAL">Omniscan</HT> sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz hipersensitivitātes riskiem</HT></TXT></NP></TI>118Prasītāja vēl apgalvo, ka PRAC un CHMP ir nepareizi novērtējušas lineārā gadolīnija priekšrocību attiecībā uz šāda veida kontrastvielas hipersensitivitātes reakciju likmi. Tā apgalvo, ka, it īpaši, Omniscan esot labāka panesamība nekā makrocikliskajiem produktiem.119Tomēr, kā jau paskaidrots iepriekš 51. punktā, Vispārējā tiesa PRAC un CHMP veikto vērtējumu nevar aizstāt ar savu vērtējumu. Tāpēc tā nevar atrisināt zinātniskas domstarpības starp prasītāju un pēdējām minētajām attiecībā uz potenciālajiem ieguvumiem no tādas kontrastvielas kā Omniscan salīdzinājumā ar makrociklisko gadolīniju saturošajiem produktiem.120Prasītāja gan apgalvo, ka PRAC un pēc tam CHMP nepārbaudīja profesora P. metaanalīzi, kuru prasītāja bija iesniegusi un kas apstiprināja lineāro gadolīnija kontrastvielu labāku toleranci salīdzinājumā ar makrocikliskajiem produktiem.121Taču no PRAC otrā ieteikuma izriet, ka PRAC ņēma vērā metaanalīzi, bet to noraidīja, jo, tāpat kā citos pētījumos, tajā bija vērojami daži svarīgi koncepcijas ierobežojumi, atkarība no nelabvēlīgas ietekmes reģistrēšanas un nepietiekama paziņošanas iespēja vai paziņojumi, kurus veicina izmaiņas produktu lietojumā. Precīzāk, atjauninātajā novērtējuma ziņojumā, kas datēts ar 2017. gada 30. jūniju, PRAC līdzreferents norādīja, ka profesora P. metaanalīzes pamatā ir nelabvēlīgo, retrospektīvi paziņoto ietekmju izlase, lai gan ir labi zināms, ka tikai neliela daļa no nelabvēlīgajām ietekmēm tiek paziņota veselības iestādēm, līdz ar ko šādi spontāni ziņojumi par nelabvēlīgajām ietekmēm nevar tikt izmantoti, lai veiktu kvantitatīvu analīzi un salīdzinātu produktus.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">d)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Secinājums par pirmo un otro pamatu</HT></HT></TXT></NP></TI>122No visa iepriekš minētā izriet, ka prasītāja nav pierādījusi, ka otrajā PRAC ieteikumā un CHMP atzinumā būtu pieļautas kļūdas vai izlaidumi.123Tāpēc pirmais un otrais pamats ir jānoraida kā nepamatoti un nav jāpārbauda prasītājas pēdējais arguments, kas izvirzīts pirmajā pamatā, saskaņā ar kuru iespējamās PRAC un CHMP kļūdas un izlaidumi nevarot tikt kompensēti ar to, ka saskaņā ar apstrīdētā lēmuma 3. pantu dalībvalstis varēja uz divpadsmit mēnešiem atlikt Omniscan TA apturēšanu.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">2.</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par trešo pamatu attiecībā uz vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principu pārkāpumu</HT></HT></TXT></NP></TI>124Prasītāja apgalvo, ka, ievērojot, ka pret tās konkurentiem bija labvēlīgāka attieksme saistībā ar kontrastvielām, attiecībā uz kurām tiem ir TA, apstrīdētajā lēmumā vienlīdzīgas attieksmes princips un nediskriminācijas princips nav ņemti vērā četru iemeslu dēļ.125Vispirms ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru vienlīdzīgas attieksmes princips nosaka, ka līdzīgas situācijas nevar tikt aplūkotas atšķirīgi un atšķirīgas situācijas nevar tikt aplūkotas vienādi, ja vien šāda pieeja nav objektīvi attaisnojama (skat. spriedumu, 2015. gada 12. jūnijs, Health Food Manufacturers’ Association u.c./Komisija, T‑296/12, EU:T:2015:375, 113. punkts un tajā minētā judikatūra).<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">a)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par pirmo apgalvotās diskriminācijas gadījumu</HT></HT></TXT></NP></TI>126Prasītāja uzskata, ka pirmais diskriminācijas gadījums ir tas, ka lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu, piemēram, Omniscan, TA ir tikušas apturētas, taču līdzīgs pasākums nav veikts attiecībā pret makrociklisko gadolīniju saturošām kontrastvielām. Tā apgalvo, ka nav objektīva iemesla šai atšķirīgajai attieksmei, jo nav pierādījumu par bojājumiem, kurus izraisījusi gadolīnija saglabāšanās smadzenēs, un turklāt CHMP uzskatīja, ka šādi bojājumi nav ticami. Šī atšķirīgā attieksme faktiski esot balstīta vienīgi uz pieņēmumu, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas smadzenēs saglabājas ilgāk nekā makrociklisko gadolīniju saturošās kontrastvielas. Tomēr šis apgalvojums neesot pamatots.127Tomēr no šī sprieduma 69.–71. punkta izriet, ka PRAC konstatēja, ka zinātniskie dati, pirmkārt, parādīja, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas smadzenēs saglabājas ilgāk nekā makrociklisko gadolīniju saturošās kontrastvielas, un, otrkārt, tie ļāva secināt, ka lineārā gadolīnija iedarbība tā zemākās stabilitātes dēļ potenciāli rada toksicitātes risku salīdzinājumā ar makrociklisko gadolīniju.128Turklāt no šī sprieduma 86. un 91. punkta izriet, ka tam, ka CHMP vārdu iespējams aizstāja ar adjektīvu ticams, ko bija izmantojusi PRAC, nav nozīmes.129Šādos apstākļos Komisija varēja uzskatīt, ka abiem gadolīnija veidiem ir pietiekami atšķirīgas īpašības, lai attaisnotu atšķirīgu attieksmi. Tādējādi tā nav pārkāpusi vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principus.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">b)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par otro apgalvotās diskriminācijas gadījumu</HT></HT></TXT></NP></TI>130Prasītāja uzskata, ka otrs diskriminācijas gadījums ir tas, ka apstrīdētajā lēmumā Komisija ir apturējusi Omniscan TA, bet nav apturējusi Magnevist (gadopentētikskābe) TA, lai gan tās abas ir lineāro gadolīniju saturošas kontrastvielas. Attiecībā uz Magnevist apstrīdētā lēmuma 4. pantā ir vienīgi paredzēts, ka dalībvalstīm, lai novērtētu gadopentētikskābi saturošu kontrastvielu iedarbīgumu un drošumu, ir jāņem vērā CHMP zinātniskie secinājumi.131Prasītāja apgalvo, ka, tā kā nav pierādījumu tam, ka lineārā gadolīnija saglabāšanās smadzenēs izraisa bojājumus, nav objektīva pamatojuma nošķirt Magnevist no citiem lineāro gadolīniju saturošiem produktiem, kā, piemēram, Omniscan, vienīgi tādēļ, ka Magnevist tiek administrēts mazākās devās.132Kā jau izklāstīts iepriekš 71. un 73. punktā, ņemot vērā zinātniskos datus, PRAC varēja uzskatīt, ka pastāv nopietnas un pārliecinošas norādes, ka lineārā gadolīnija uzkrāšanās smadzenēs rada neirotoksicitātes risku. Savā otrajā ieteikumā PRAC turklāt norādīja, ka pētījumi liecina, ka Magnevist, gluži kā Omniscan, ir konstatēts smadzenēs pēc tā ievadīšanas. Tomēr PRAC arī norādīja, ka Magnevist tika izmantots par kontrastvielu arteriogrāfijā ar devu, kas ir 200 reizes mazāka par citu intravenozo injicējamo produktu, piemēram, Omniscan, devām. Turklāt PRAC norādīja, ka šajā gadījumā pacienti parasti ir pakļauti tikai vienai šā produkta iedarbībai, taču Omniscan iedarbībai pacienti var būt pakļauti vairākkārt.133Pamatojoties uz abu šo produktu administrēšanas atšķirību, PRAC, CHMP un pēc tam Komisija varēja īstenot atšķirīgu pieeju, tostarp nošķirt Magnevist un Omniscan, un, nepārkāpjot vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principu, uzskatīt, ka ir vienīgi jāaicina dalībvalstis ņemt vērā secinājumu, ka Magnevist ieguvuma un riska līdzsvars turpina būt pozitīvs intraartikulāras injekcijas gadījumā.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">c)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par trešo apgalvotās diskriminācijas gadījumu</HT></HT></TXT></NP></TI>134Prasītāja uzskata, ka trešais diskriminācijas gadījums ir tas, ka apstrīdētajā lēmumā Komisija ir apturējusi Omniscan TA, bet nav apturējusi Multihance un Primovist (gadoksetskābe) TA, lai gan tās abas ir lineāro gadolīniju saturošas kontrastvielas. Attiecībā uz Multihance un Primovist apstrīdētā lēmuma 4. pantā ir vienīgi paredzēts, ka dalībvalstīm, lai novērtētu gadobēnskābi un gadoksetskābi saturošu kontrastvielu iedarbīgumu un drošumu, ir jāņem vērā CHMP zinātniskie secinājumi.135Prasītāja šajā sakarā apgalvo, ka, tā kā PRAC un CHMP uzskatīja, ka Multihance un Primovist ir pozitīva ieguvuma un riska attiecība, jo tie ir noderīgi aknu attēlveidošanā, ir diskriminējoši neuzskatīt Omniscan par tikpat lietderīgu Omniscan specifisko indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai.136Ir jākonstatē, ka šis iebildums ir balstīts uz pieņēmumu, ka Omniscan esot īpaši svarīgs attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Tomēr PRAC un CHMP to apstrīdēja, un ir jāatgādina (skat. iepriekš 99. punktu), ka Vispārējā tiesa nevar atrisināt domstarpības starp pusēm par to, vai pastāv būtiskas atšķirības starp visa ķermeņa attēlveidošanu un miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Turklāt no divu pirmo pamatu izvērtējuma izriet (skat. iepriekš 113.–117. punktu), ka nav konstatēts, ka PRAC būtu kļūdījusies, uzskatot, ka indikācija visam ķermenim ietver indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, kura Omniscan ir atzīta četrās dalībvalstīs.137Gluži pretēji, PRAC norādīja, ka Multihance un Primovist sniedz priekšrocības vēlīnās stadijas aknu bojājumu, kas ir vāji vaskularizēti, attēlveidošanā, ko nav iespējams sasniegt ar citiem gadolīniju saturošiem produktiem, un tādējādi ļauj agrīni diagnosticēt dzīvībai bīstamas slimības. Šajos apstākļos un neraugoties uz riskiem, kas izriet no gadolīnija uzkrāšanās smadzenēs, PRAC uzskatīja, ka ieguvuma un riska līdzsvars šiem abiem produktiem joprojām ir labvēlīgs, jo tie tiek izmantoti vienīgi šāda veida aknu attēlveidošanai.138Šajā kontekstā, ņemot vērā to atšķirīgās īpašības, nešķiet, ka vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principi nebūtu ievēroti tādēļ, ka pret Multihance un Primovist ir bijusi atšķirīga attieksme salīdzinājumā ar Omniscan.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">d)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par ceturto apgalvotās diskriminācijas gadījumu</HT></HT></TXT></NP></TI>139Prasītāja norāda uz ceturto diskriminācijas gadījumu, kas izriet no tā, ka, lai gan apstrīdētā lēmuma mērķis ir samazināt risku cilvēku veselībai, tajā priekšroka makrociklisko gadolīniju saturošām kontrastvielām salīdzinājumā ar lineāro gadolīniju saturošajiem produktiem ir dota, ņemot vērā neirotoksicitātes hipotētisko risku, bet neņemot vērā, ka šiem pēdējiem minētajiem produktiem, it īpaši Omniscan, ir labvēlīgāks drošības profils attiecībā uz smagu hipersensitivitātes reakciju riskiem, kuri, lai gan ir niecīgi, tomēr pastāv.140Tomēr vispirms ir jānorāda, ka ne PRAC, ne CHMP, ne arī Komisija neuzskatīja, ka lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu neirotoksiskuma risks ir hipotētisks. Saskaņā ar CHMP atzinumu, uz kuru ir atsauce apstrīdētajā lēmumā, Komisija uzskatīja, ka šo kontrastvielu neirotoksicitāte ir iespējama.141Turpinājumā, lai gan PRAC konstatēja, ka pētījumi, kuros ir izklāstīti zemāki paaugstinātas jutības reakciju riski, tostarp Omniscan lietošanas gadījumā, tā tomēr norādīja, ka pētījumos [par hipersensitivitāti] [bija] vērojami noteikti svarīgi ierobežojumi: retrospektivitātes un pētījuma koncepcija, atkarība no nelabvēlīgas ietekmes reģistrēšanas un nepietiekamas paziņošanas iespējām vai paziņojumiem, kurus veicina izmaiņas produktu lietošanā. PRAC arī konstatēja, ka lielu reakciju līmenis ir ļoti zems un pētījum[os] ir novērtē[tas] hipersensitivitātes reakcijas ar [gadolīniju saturošo kontrastvielu], un šajos pētījumos ir konstatēts, ka ļoti nelielai pacientu daļai ir liela hipersensitivitātes reakcija. Turklāt PRAC norādīja, ka risks, ka pastāv paaugstināta jūtība, ir pienācīgi norādīts informācijā par gadolīniju saturošajām kontrastvielām.142Ir taisnība, ka prasītāja iesniedza American College of Radiology [ASV Radioloģijas kolēģijas] 2017. gada 4. aprīļa publikāciju Atbildes uz PRAC ieteikumiem, profesora A. paziņojumu un profesora P. metaanalīzi, no kuras izriet, ka lineārā gadolīnija drošības profils esot labvēlīgāks drošības profils nekā makrocikliskā gadolīnija drošības profils attiecībā uz hipersensitivitātes riskiem.143Tomēr Vispārējai tiesai apstrīdētais lēmums nav jāpārskata no zinātnisko elementu skatpunkta (skat. iepriekš 51. punktu). Turklāt, kā jau ir ticis izklāstīts (skat. iepriekš 121. punktu), PRAC uzskatīja, ka profesora P. metaanalīzē ir vērojami būtiski ierobežojumi. Turklāt American College of Radiology publikācijā ir vienīgi īsumā norādīts, ka lineārajiem produktiem ir zemāks akūtas reakcijas risks nekā makrocikliskajiem produktiem, bet nav pamatots šis secinājums. Runājot par profesora A. paziņojumu, tas ir veikts pēc apstrīdētā lēmuma pieņemšanas, līdz ar ko PRAC, CHMP un Komisija to nevarēja ņemt vērā. Turklāt, tā kā tas ir sagatavots tieši prasītājas prasības atbalstam, tā objektivitāte un pierādījuma vērtība nav pierādītas.144Līdz ar to nešķiet, ka Komisija apstrīdētajā lēmumā, īstenojot atšķirīgu attieksmi pret makrociklisko gadolīniju saturošajām kontrastvielām un lineāro gadolīniju saturošajām kontrastvielām, jo tām piemīt atšķirīgas īpašības, nebūtu ievērojusi vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principus.145No visa iepriekš minētā izriet, ka trešais pamats nav pamatots.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">3.</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par ceturto pamatu, kas attiecas uz samērīguma principa neievērošanu</HT></HT></TXT></NP></TI>146Prasītāja apgalvo, ka apstrīdētajā lēmumā, pat ja būtu jāsecina, ka lineāro gadolīnija kontrastvielu ieguvuma un riska attiecība nav labvēlīga, nav ievērots vispārējais samērīguma princips.147Vispirms šajā sakarā ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru samērīguma princips, kas ir viens no vispārējiem Savienības tiesību principiem, nozīmē, ka iestāžu tiesību akti nedrīkst pārsniegt to, kas ir atbilstošs un nepieciešams, lai sasniegtu attiecīgajā tiesiskajā regulējumā noteiktos tiesiski pamatotos mērķus; ja ir iespēja izvēlēties starp vairākiem piemērotiem pasākumiem, ir jāizvēlas vismazāk apgrūtinošais, un tā radītie traucējumi nedrīkst būt nesamērīgi ar sasniedzamajiem mērķiem (skat. spriedumu, 2013. gada 7. marts, Acino/Komisija, T‑539/10, nav publicēts, EU:T:2013:110, 85. punkts un tajā minētā judikatūra).148Sava pamata atbalstam prasītāja, pirmām kārtām, apgalvo, ka Omniscan TA apturēšana nebija nepieciešama. Šajā sakarā tā norāda, ka Komisija uzskatīja, ka etiķetes un brīdinājuma ziņojumi ir pietiekami, lai neitralizētu sistēmiskās nefroloģiskās fibrozes un hipersensitivitātes reakciju faktiskos riskus, kurus rada gadolīniju saturošās kontrastvielas, taču tā pretrunīgi uzdeva apturēt lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA, lai novērstu vienkāršu hipotētisku risku, kas saistīts ar šo produktu saglabāšanos smadzenēs.149Tomēr jānorāda, ka prasītāja atkal nepareizi apgalvo (skat. iepriekš 140. punktu), ka Komisija, lai pamatotu apstrīdēto lēmumu, esot konstatējusi vienkāršu hipotētisku lineārā gadolīnija neirotoksiskuma risku.150Turklāt, atbildot uz prasītājas ierosinājumu, PRAC paredzēja citus mazāk stingrus risku mazināšanas pasākumus salīdzinājumā ar lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA apturēšanu, bet uzskatīja, ka tie nav īstenojami vai ir nepietiekami. CHMP piekrita tās viedoklim.151Attiecībā uz iespējamo Omniscan informācijas atjaunināšanu PRAC uzskatīja, ka, tā kā uzkrāšanās smadzenēs ir gadolīniju saturošajām kontrastvielām, kuras tiek ievadītas intravenozi, piemītoša raksturīga īpašība, informācija šajā sakarā nemazinātu ar šādu uzkrāšanos saistītos riskus.152PRAC arī norādīja, ka nav bijis iespējams attiecināt Omniscan lietošanu tikai uz noteiktām pacientu grupām, kā tas tika darīts sistēmiskas nefroloģiskās fibrozes riska gadījumā vai kā to ierosināja 19 dalībvalstis, kā arī Islande un Norvēģija, jo pašlaik nav iespējams noteikt grupu, kurai būtu mazāks uzkrāšanās smadzenēs risks.153Turklāt PRAC uzskatīja, ka klīniski nebija reāli vēlēties ierobežot pacienta devu skaitu tā dzīves laikā vai veikt pasākumus attiecībā uz injekciju biežumu un laiku, jo gadolīnija iedarbība var netikt reģistrēta, it īpaši, ja mainās radiologs vai vispārējās prakses ārsts.154Visbeidzot, PRAC uzskatīja, ka Omniscan lietošanas ierobežojumi joprojām pakļaujot riskam iedzīvotājus, jo nav zināmas drošas sliekšņa vērtības attiecībā uz tā saglabāšanos smadzenēs un citos audos un nav iespējams noteikt periodu, kurā nekādai negatīvai ietekmei nav laika izpausties.155Šādos apstākļos nevar uzskatīt, ka apstrīdētais lēmums, tāpēc ka Komisija aprobežojās ar etiķeti un brīdinājuma ziņojumiem, lai mazinātu sistēmiskās nefroloģiskās fibrozes un akūtu hipersensitivitātes reakciju risku, vienlaikus liekot apturēt lielākās daļas lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA, lai novērstu risku, kas saistīts ar šo produktu saglabāšanos smadzenēs, ir pretrunīgs un nesamērīgs.156Sava pamata atbalstam prasītāja, otrām kārtām, apgalvo, ka Omniscan TA apturēšana nebija atbilstoša. Šajā sakarā tā norāda, ka apstrīdētā lēmuma nesamērīgais raksturs izriet no tā, ka tā rezultātā, pirmkārt, tiek zaudēta tā īpašā indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu četrās dalībvalstīs, kā arī, otrkārt, tiek zaudēts produkts ar zemāku hipersensitivitātes reakcijas risku nekā citiem produktiem.157Tomēr šis arguments balstās uz pieņēmumu, ka Omniscan esot īpaši nozīmīgs miokarda perfūzijas attēlveidošanā un lielas hipersensitivitātes riska ziņā. Taču, ciktāl Vispārējās tiesas ziņā nav atrisināt zinātnisko domstarpību, kas pastāv starp pusēm saistībā ar šiem abiem jautājumiem (skat. iepriekš 51., 99. un 119. punktu), Vispārējā tiesa vēl jo vairāk no šīs apgalvotā īpašā nozīmīguma nevar izsecināt samērīguma principa pārkāpumu.158Šis prasītājas arguments ir vēl mazāk pamatots, jo no pirmā pamata pārbaudes izriet (skat. iepriekš 113.–117. punktu), ka nav konstatēts, ka PRAC būtu kļūdījusies, uzskatot, ka indikācija visam ķermenim aptver indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, un PRAC, kā iepriekš noteikts 121. un 141. punktā, noraidīja profesora P. pētījumus un metaanalīzi par hipersensitivitātes risku, jo tajos bija vērojami būtiski ierobežojumi.159Prasītāja apstrīdētā lēmuma nepiemērotību izsecina arī no tā, ka, ņemot vērā, ka, neraugoties uz miljoniem recepšu, trūkst pierādījumu par neiroloģiskiem bojājumiem, ar šo lēmumu viss gadolīniju saturošo kontrastvielu tirgus tiekot atvērts nelielai makrociklisko gadolīniju saturošo produktu ražotāju grupai, lai gan šie pēdējie minētie produkti arī saglabājoties smadzenēs.160Tomēr ir jāatgādina, ka saskaņā ar judikatūrā izstrādāto vispārējo principu cilvēku veselības aizsardzībai neapstrīdami ir jāpiešķir lielāka nozīme nekā ekonomiskiem apsvērumiem (skat. iepriekš šī sprieduma 44. punktu). Turklāt PRAC un CHMP konstatēja, ka pastāv atšķirība starp lineāro gadolīniju saturošajām kontrastvielām un makrociklisko gadolīniju saturošajām kontrastvielām, kas smadzenēs uzkrājas ar 10 reizes mazāku ātrumu nekā lineārajiem produktiem un kas tur saglabājas īsāku laiku (skat. iepriekš šī sprieduma 70. punktu). Turklāt PRAC un CHMP norādīja, ka ilgtermiņa drošības dati ir ierobežoti, ka nelabvēlīgā ietekme, kas varētu būt saistīta ar uzkrāšanos smadzenēs, var būt aizkavēta un neuzkrītoša un ka to spontānā parādīšanās ir atkarīga no dažādiem faktoriem. Visbeidzot, PRAC un CHMP ziņoja, ka ir veikti pētījumi, kas norāda uz saikni starp gadolīnija iedarbību un dažādām nelabvēlīgām ietekmēm (skat. iepriekš šī sprieduma 74. punktu). Šādos apstākļos tas, ka kontrastvielas ir plaši inokulētas, neradot neiroloģiska rakstura nelabvēlīgu ietekmi, nav iemesls, lai konstatētu samērīguma principa pārkāpumu.161Treškārt, prasītāja apgalvo, ka nosacījumi, ar kādiem apstrīdētajā lēmumā ir paredzēts atcelt TA apturēšanu, ir tik apgrūtinoši, ka šāda apturēšana būtu līdzvērtīga atļaujas atsaukšanai. Patiešām, esot maz ticams, ka nākotnē varētu tikt noteiktas lineārā gadolīnija priekšrocības, kas vēl nav konstatētas, un ka gadolīnija saglabāšanās audos nākotnē tiktu atspēkota.162Saskaņā ar apstrīdētā lēmuma 3. panta otro daļu un IV pielikumu Omniscan TA apturēšana var tikt atcelta tikai ar nosacījumu, ka tirdzniecības atļaujas turētājs sniedz datus, norādot vai nu to, ka pastāv klīniski nozīmīgs ieguvums, kas nav bijis konstatēts un kas pārsniedz ar attiecīgo produktu saistītos riskus, vai arī to, ka produkts nav būtiski dehelatēts un neizraisa gadolīnija saglabāšanos audos.163Šajā sakarā Komisija norāda, ka tas nav nekāds retums, ka jauna indikācija produktam parādās vairākus gadus pēc tam, kad tas laists tirgū. Tādējādi Omniscan ieguvuma un riska līdzsvars varētu tikt atkārtoti izvērtēts. Komisija arī apgalvo, ka prasītāja varētu ierosināt noteiktas izmaiņas tās produkta struktūrā vai sastāvā, kas to padarītu stabilāku, tādējādi samazinot tā uzkrāšanos smadzenēs.164Tomēr Vispārējā tiesa nevar spriest ne par Omniscan jaunas indikācijas iespējamību, ne par iespēju mainīt tā struktūru vai sastāvu.165Turklāt Komisija savos procesuālajos rakstos atzīst, ka ir maz iespējams, ka novērojumu pētījumu rezultāti, kas veikti, lai novērstu bažas par lineārā gadolīnija toksicitāti, ņemot vērā to pacientu iedzīvotāju daudzveidību, uz kuriem attiecas MRI, šādu pētījumu veikšanai nepieciešamo pacientu skaitu un to metodiskos ierobežojumus, varētu būt pieejami pieņemamā laikposmā. Vēl Komisija norāda, ka intervences klīniskie pētījumi, kuros tiek salīdzināta dažādu produktu ietekme, varētu tikt uzskatīti par neētiskiem.166Tomēr, pat pieņemot, ka varētu būt grūti izpildīt nosacījumus, lai varētu atcelt Omniscan TA apturēšanu, šī apturēšana tomēr, ņemot vērā šī sprieduma 155.–160. punktu, nešķiet nesamērīga.167Tādējādi ceturtais pamats nav pamatots.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">4.</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par piekto pamatu, kas attiecas uz labas pārvaldības principa pārkāpumu</HT></HT></TXT></NP></TI>168Pirmkārt, prasītāja apgalvo, ka procedūra nav bijusi objektīva un, otrkārt, ka attiecīgās struktūras neveica visu tās iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">a)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par procedūras objektivitāti</HT></HT></TXT></NP></TI>169Prasītāja apgalvo, ka tika pārkāpts objektivitātes princips, jo profesors T. piedalījās ekspertu grupā, kuras atzinums tika izmantots pirmajā PRAC ieteikumā. Tomēr profesors T. esot iesaistījies kā konsultants arī kolektīvā prasībā par zaudējumu atlīdzību, kas tostarp bija vērsta pret prasītāju, un tiesvedībā, kas attiecas uz goda aizskaršanu, ar prasītāju par viņa izteikumiem par Omniscan viņš esot nonācis privātpersonas statusā.170Savienības iestādēm, struktūrām, birojiem un aģentūrām ir jāievēro pamattiesības, kas garantētas ar Savienības tiesībām, kuru vidū ir tiesības uz labu pārvaldību, kas nostiprinātas Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 41. pantā (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2013. gada 11. jūlijs, Ziegler/Komisija, C‑439/11 P, EU:C:2013:513, 154. punkts).171Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 41. panta 1. punktā ir paredzēts, ka ikvienai personai ir tiesības uz jautājumu objektīvu izskatīšanu Savienības iestādēs un struktūrās.172Šajā ziņā ir jānorāda, ka objektivitātes prasības, kura noteikta iestādēm, struktūrām, birojiem un aģentūrām to uzdevumu izpildē, mērķis ir nodrošināt vienlīdzīgu attieksmi, kas ir Savienības pamatā. Šī prasība it īpaši paredz, ka ierēdņiem un darbiniekiem, kas rīkojas iestāžu, struktūru, biroju un aģentūru vārdā, ir jāizvairās no iespējamām interešu konflikta situācijām. Ņemot vērā, cik būtiski ir nodrošināt neatkarību un integritāti gan attiecībā uz Savienības iestāžu, struktūru, biroju un aģentūru iekšējo darbību un ārējo tēlu, objektivitātes prasība attiecas uz visiem apstākļiem, kas ierēdnim vai citam darbiniekam, kuram jāpieņem lēmums lietā, pamatoti jāsaprot kā tādi, kas trešo personu acīs var ietekmēt viņa neatkarību attiecīgajā jomā (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2007. gada 25. oktobris, Komninou u.c./Komisija, C‑167/06, nav publicēts, EU:C:2007:633, 57. punkts).173Šīm iestādēm, struktūrām, birojiem un aģentūrām ir jāievēro arī objektivitātes prasības abas sastāvdaļas, proti, pirmkārt, subjektīvā objektivitāte, atbilstoši kurai nevienam attiecīgās iestādes darbiniekam nedrīkst pastāvēt aizspriedumi vai personīgs pieņēmums, un, otrkārt, objektīvā objektivitāte, saskaņā ar kuru šai iestādei ir jāsniedz pietiekamas garantijas, lai varētu izslēgt jebkādas leģitīmas šaubas attiecībā uz iespējamiem aizspriedumiem (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2017. gada 20. decembris, Spānija/Padome, C‑521/15, EU:C:2017:982, 91. punkts un tajā minētā judikatūra).174Tiesas sēdē, atbildot uz Vispārējās tiesas uzdotu jautājumu, prasītāja ir precizējusi, ka tā šajā lietā tieši norāda uz objektīvās objektivitātes pārkāpumu.175It īpaši attiecībā uz šo otro objektivitātes principa sastāvdaļu ir jānorāda – ja vairākām Savienības iestādēm vai struktūrām ir noteikta īpaša un nošķirta atbildība procedūrā, kuras rezultātā var tikt pieņemts attiecīgajai personai nelabvēlīgs lēmums, tad katrai no šīm iestādēm, ciktāl tas uz katru no tām attiecas, ir jāievēro prasība par objektīvo objektivitāti. Tātad pat gadījumā, ja tikai viena no tām nebūtu ievērojusi šo prasību, šāda pienākuma neizpilde var padarīt citas iestādes attiecīgās procedūras beigās pieņemto lēmumu par prettiesisku (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2017. gada 20. decembris, Spānija/Padome, C‑521/15, EU:C:2017:982, 94. punkts).176Turklāt objektivitātes prasība, kas tādējādi ir izvirzīta iestādēm, attiecas arī uz ekspertiem, ar kuriem tās konsultējas. It īpaši, ja ekspertam tiek lūgts sniegt atzinumu par iespējamo zāļu iedarbību, tad viņam savs uzdevums ir jāveic pilnīgi objektīvi (spriedums, 2010. gada 9. septembris, Now Pharm/Komisija, T‑74/08, EU:T:2010:376, 88. punkts).177Šajā gadījumā Komisija neapstrīd prasītājas paziņotos faktus saistībā ar profesoru T. un atzīst, ka tie ir jāvērtē, ņemot vērā objektivitātes principu, nevis Eiropas Zāļu aģentūras (EMA) politiku, no kuras skatpunkta tās tos ir izvērtējusi, attiecībā uz zinātnisko komiteju locekļu un ekspertu konkurējošu interešu izvērtēšanu.178Tomēr Komisija norāda, ka Vispārējā tiesa savā 2010. gada 9. septembra spriedumā Now Pharm/Komisija (T‑74/08, EU:T:2010:376, 93. punkts) nosprieda, ka no objektivitātes pienākuma nevar izsecināt, ka pastāv juridisks šķērslis tam, lai ar zālēm saistītā procedūrā notiktu konsultēšanās ar ekspertu, pamatojoties tikai uz to, ka tas jau ir sniedzis atzinumu par tām pašām zālēm citā procedūrā. Pēc Komisijas domām, tāda esot bijusi profesora T. loma kolektīvajā prasībā, uz kuru atsaucas prasītāja. Komisija arī norāda, ka attiecīgā persona nebija goda aizskaršanas tiesvedības iniciators, bet ka viņš tajā bija tikai atbildētājs.179Tomēr jānorāda, ka šajā lietā starp pieteikuma iesniedzēju un profesoru T. ir domstarpības, kas neaprobežojas tikai ar zinātnisku viedokļu atšķirībām starp farmācijas uzņēmumu un ekspertu. Šīs nesaskaņas patiešām ir izraisījušas konflikta attiecības, kas galvenokārt izriet no tā, ka profesors T. līdz 2010. gadam līdz ar advokātiem bija iestājies it īpaši pret prasītāju vērstā kolektīvā prasībā par zaudējumu atlīdzināšanu saistībā ar kaitējumu, ko esot radījušas gadolīniju saturošās kontrastvielas, it īpaši Omniscan. No tā izriet, ka 2010. gada 9. septembra spriedumā Now Pharm/Komisija (T‑74/08, EU:T:2010:376) rastais risinājums nav attiecināms uz šo lietu. Gluži pretēji, šāda iesaistīšanās tiesvedībā var radīt pamatotas šaubas par profesora T. objektivitāti procedūrā, kuras rezultātā ir pieņemts apstrīdētais lēmums.180Tomēr ir jāpārliecinās, vai šim apstāklim ir bijusi izšķiroša ietekme uz procedūras norisi vai iznākumu (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2017. gada 20. decembris, Spānija/Padome, C‑521/15, EU:C:2017:982, 104. punkts).181Šajā sakarā jāatzīmē, ka profesors T. nebija iekļauts ne PRAC, ne CHMP, bet tikai ekspertu grupā, ko izveidoja PRAC saskaņā ar Direktīvas 2001/83 32. pantu. PRAC izvēlējās šos ekspertus no vārdu saraksta, ko dalībvalstis bija paziņojušas EMA saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 726/2004 (2004. gada 31. marts), ar ko nosaka cilvēkiem paredzēto un veterināro zāļu reģistrēšanas un uzraudzības Kopienas procedūras un izveido Eiropas Zāļu aģentūru (OV 2004, L, 136. lpp., 1. lpp.), 62. panta 2. punktu. Saskaņā ar iepriekš minēto 32. pantu šīs ekspertu grupas uzdevums bija sniegt PRAC atzinumu, un PRAC precizēja konkrētus tematus, par kuriem bija jāizsakās.182Jāatzīst, ka no ekspertu grupas 2016. gada 5. septembra sanāksmes protokola izriet, ka no trīspadsmit locekļiem seši ir paziņojuši par dažādu veidu interešu konfliktu un nav varējuši piedalīties galīgajos secinājumos, tāpēc šos secinājumus pieņēma tikai pārējie locekļi, tostarp profesors T. Tomēr ekspertu grupas secinājumus koleģiāli pieņēma septiņi locekļi. Koleģialitāte ir objektivitātes garantija (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2009. gada 19. februāris, Gorostiaga Atxalandabaso/Parlaments, C‑308/07 P, EU:C:2009:103, 44. punkts). Turklāt – pretēji tam, ko apgalvo prasītāja, – nekas neliecina par to, ka viņa funkciju vai statusa dēļ profesoram T. būtu bijusi vadošā ietekme šajā šaurajā grupā. Konkrēti, viņš nebija tās priekšsēdētājs.1832016. gada 5. septembra sanāksmes protokols liecina, ka ekspertu grupa nav paudusi nostāju specifiski attiecībā uz Omniscan riskiem un ieguvumiem, bet gan par visām molekulām, kas atvasinātas no gadolīnija, kopumā. Tādējādi tā tikai no vispārīgā viedokļa ir pārbaudījusi jautājumu par gadolīnija spēju sasniegt smadzenes un tajās uzkrāties, ar šo uzkrāšanos saistīto risku, jautājumu par lineāro un makrociklisko gadolīniju saturošo kontrastvielu iespējamo savstarpējo aizvietojamību, iespējamību izolēt pacientu grupas, kuriem gadolīnija iedarbība radītu paaugstinātu risku, un jautājumu, vai ir iespējams mainīt veidu, kādā kontrastvielas tiek izmantotas, lai mazinātu riskus, un kādus pētījumus varētu veikt.184Turklāt 2017. gada 19. jūnijā PRAC konsultējās ar otru ekspertu grupu, kurā profesors T. nepiedalījās. Pat ja pēdējā minētā grupa no pirmās grupas būtu saņēmusi citu uzdevumu, kā to apgalvo prasītāja, tā tomēr ir spriedusi par pārskatīšanas pamatiem, kas tai tika iesniegti.185Turklāt jānorāda, ka PRAC it īpaši balstījās uz aptuveni 50 pētījumiem, kas publicēti 2016. un 2017. gadā (skat. iepriekš šī sprieduma 63. punktu), kurus tā, kā par to liecina lietas materiāli, daudzus no tiem vairākas reizes citējot un izvērtējot to vērtību un tvērumu, rūpīgi izvērtēja.186Visbeidzot, apstrīdētā lēmuma pamatojums ir atrodams CHMP atzinumā, kurā tā, kā konstatēts iepriekš 79. punktā, veica savu novērtējumu un ieviesa nianses otrajā PRAC ieteikumā.187No iepriekš minētajiem apsvērumiem izriet, ka profesora T. līdzdalībai ekspertu grupā nav izšķirošas nozīmes ne attiecībā uz procedūras norisi, ne tās iznākumu, kura rezultātā tika pieņemts apstrīdētais lēmums. Tādējādi minētās līdzdalības rezultātā nav iespējams secināt, ka procedūra, izvērtēta kopumā, nepiedāvāja pietiekamas garantijas, lai izslēgtu jebkādas pamatotas šaubas par attiecīgās personas objektivitāti.188Līdz ar to iebildums par objektivitātes principa pārkāpumu ir jānoraida.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">b)</HT></HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD"><HT TYPE="ITALIC">Par to, ka attiecīgās struktūras neveica visu iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi</HT></HT></TXT></NP></TI>189Prasītāja apgalvo, ka, pirmkārt, netika ņemti vērā pamati, kurus tā iesniedza sava pārskatīšanas pieteikuma pamatojumam. Otrkārt, tā apgalvo, ka faktu kļūdas saistībā ar Omniscan specifisko indikāciju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu, gadolīnija koncentrāciju smadzenēs, tā saglabāšanās ilgumu un kontrastvielu devu nav labotas. Treškārt, tā apgalvo, ka kompetentās struktūras nav izteikušās par jautājumiem, kas saistīti ar MRI pētījumu ierobežojumiem, par nekonsekvenci datu vākšanā un par PRAC šķietamo pārliecību, ka noteiktas publikācijas ir sponsorējuši TA turētāji.190Tomēr prasītāja neprecizē nedz vērā neņemtos tās pārskatīšanas pieteikuma pamatus, nedz arī pieļautās faktu kļūdas saistībā ar Omniscan specifisko indikāciju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Tā arī nav identificējusi neizlabotās faktu kļūdas saistībā ar gadolīnija koncentrāciju smadzenēs, tā saglabāšanās ilgumu un kontrastvielu devu. Tā arī nav norādījusi jautājumus par MRI pētījumu robežām un nekonsekvencēm attiecībā uz datu vākšanu, par kurām PRAC, CHMP un Komisija neesot izteikušās. Attiecībā uz visiem minētajiem iebildumiem tā norāda vienīgi uz sava prasības pieteikuma pielikumiem. Taču Vispārējai tiesai nav pienākuma pielikumos meklēt un identificēt pamatus un argumentus, ko tā varētu uzskatīt par tādiem, kuri veido prasības pamatojumu, jo pielikumi ir izmantojami vienīgi pārbaudes veikšanas un tehniskos nolūkos (skat. spriedumu, 2018. gada 31. maijs, Kaddour/Padome, T‑461/16, EU:T:2018:316, 113. punkts un tajā minētā judikatūra). Tāpēc iebildumi – pretrunā Reglamenta 76. panta d) punktā paredzētajam noteikumam – ir vienkārši formulēti, nepamatojot tos ar argumentāciju. No tā izriet, ka prasītājas iebildumi ir jāatzīst par nepieņemamiem. Turklāt tas, ka nav speciāli atbildēts uz prasītājas iebildumu saistībā ar acīmredzamo PRAC pārliecību par to, ka noteiktas publikācijas ir sponsorējuši TA turētāji, nevar izraisīt apstrīdētā lēmuma atcelšanu, jo 2017. gada 16. augustā EMA precizēja, ka sponsorēšana nebūtu jāuzskata par tādu, kas ietekmē pētījuma secinājumus.191Katrā ziņā no lietas materiāliem izriet, ka prasītājas pārskatīšanas pieteikuma dēļ tika sarīkota ekspertu grupas sanāksme. Pamatojumu, kuru prasītāja izstrādāja šī pieteikuma pamatošanai, izvērtēja un komentēja referents un līdzreferents savos vērtējuma ziņojumos, kas datēti ar 2017. gada 28. jūniju. Konkrēti, iepriekš 111., 113. un 117. punktā tika konstatēts, ka PRAC, ņemot vērā prasītājas pārskatīšanas pieteikuma pamatojumu, pārskatīja savu pirmo ieteikumu par Omniscan lietderīgumu attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu un ka nav konstatēta apgalvotā kļūda šajā saistībā ar Vācijas Institūta izdoto TA attiecībā uz Gadovist visam ķermenim. Turklāt CHMP pārskatīja arī gadolīnija ieguvuma un riska attiecību un turklāt ieviesa nianses otrajā PRAC ieteikumā (skat. iepriekš šī sprieduma 79. punktu).192Turklāt, kā to apgalvo Komisija, zinātnisko nesaskaņu pastāvēšana starp prasītāju un PRAC vai CHMP nenozīmē, ka nav ņemti vērā šie apsvērumi saistībā ar Omniscan specifisko indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, gadolīnija koncentrāciju smadzenēs, tā saglabāšanās ilgumu un kontrastvielu devu.193No tā izriet, ka prasītājas iebildums par to, ka attiecīgās struktūras neveica visu iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi, tāpat kā viss pamats par labas pārvaldības principa pārkāpumu, ir jānoraida.194Ņemot vērā visu iepriekš minēto, tā kā neviens pamats nav pamatots, ir jāsecina, ka prasība ir pilnībā jānoraida.<TI><NP><NO.P><HT TYPE="BOLD">IV.</HT></NO.P><TXT><HT TYPE="BOLD">Par tiesāšanās izdevumiem</HT></TXT></NP></TI>195Atbilstoši Reglamenta 134. panta 1. punktam lietas dalībniekam, kuram nolēmums ir nelabvēlīgs, piespriež atlīdzināt tiesāšanās izdevumus, ja to ir prasījis lietas dalībnieks, kuram nolēmums ir labvēlīgs. Tā kā prasītājai spriedums ir nelabvēlīgs, tai jāpiespriež atlīdzināt tiesāšanās izdevumus saskaņā ar Komisijas prasījumiem, ieskaitot tos, kas ir saistīti ar pagaidu noregulējuma tiesvedību.Ar šādu pamatojumu
VISPĀRĒJĀ TIESA (ceturtā palāta)
nospriež:
- 1)Prasību noraidīt.
- 2)GE Healthcare A/S atlīdzina tiesāšanās izdevumus, ieskaitot tos, kas ir saistīti ar pagaidu noregulējuma tiesvedību.
Kanninen
Calvo‑Sotelo Ibáñez‑Martín
Reine
Pasludināts atklātā tiesas sēdē Luksemburgā 2019. gada 19. septembrī.
[Paraksti]
<TI><P>Satura rādītājs</P></TI>I.Tiesvedības priekšvēsture1II.Tiesvedība un lietas dalībnieku prasījumi4III.Juridiskais pamatojums5A.Par to, vai prasība varēja tikt celta visu Omniscan tirdzniecības atļaujas turētāju vārdā5B.Par pamatiem61.Par pirmo un otro pamatu, ar kuriem tiek apgalvots Direktīvas 2001/83 116. panta un piesardzības principa pārkāpums6a)Ievada piezīmes6b)Par lineārā gadolīnija, konkrēti, Omniscan, riska novērtējumu81)Par neiroloģiskajiem riskiem8i)Par PRAC novērtējumu8–Par jaunu pierādījumu trūkumu8–Par pierādīšanas pienākuma pāreju9ii)Par CHMP novērtējumu10–Par to, ka CHMP neesot veikusi pati savu novērtējumu11–Par to, ka CHMP esot atkāpusies no noteiktiem PRAC vērtējumiem112)Par riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura12c)Par lineārā gadolīnija, konkrēti, Omniscan, ieguvumu novērtējumu131)Par Omniscan sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu13i)Par medicīniska rakstura argumentiem13ii)Par argumentiem, kas nav medicīniska rakstura14–Par Omniscan sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu14–Par Omniscan sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz hipersensitivitātes riskiem16d)Secinājums par pirmo un otro pamatu162.Par trešo pamatu attiecībā uz vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principu pārkāpumu16a)Par pirmo apgalvotās diskriminācijas gadījumu17b)Par otro apgalvotās diskriminācijas gadījumu17c)Par trešo apgalvotās diskriminācijas gadījumu18d)Par ceturto apgalvotās diskriminācijas gadījumu183.Par ceturto pamatu, kas attiecas uz samērīguma principa neievērošanu194.Par piekto pamatu, kas attiecas uz labas pārvaldības principa pārkāpumu21a)Par procedūras objektivitāti21b)Par to, ka attiecīgās struktūras neveica visu iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi24IV.Par tiesāšanās izdevumiem25