AFGØRELSE Nr. 175

af 23. juni 1999

om fortolkning af det i artikel 19, stk. 1 og 2, artikel 22, artikel 22a, artikel 22b, artikel 25, stk. 1, 3 og 4, artikel 26, artikel 28, stk. 1, artikel 28a, artikel 29, artikel 31, artikel 34a og artikel 34b i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 omhandlede begreb "naturalydelser" ved sygdom og moderskab, samt om opgørelse af refusionsbeløb i henhold til artikel 93, 94 og 95 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72, og om de forskud, der skal ydes i henhold til samme forordnings artikel 102, stk. 4

(2000/142/EF)

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -

under henvisning til artikel 81, litra a) i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet(1), ifølge hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spørgsmål eller fortolkningsspørgsmål, der opstår i forbindelse med forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger,

under henvisning til artikel 36, stk. 2, i forordning (EØF) nr. 1408/71, og

ud fra følgende betragtninger:

Der bør foretages en revision af afgørelse nr. 109 for at tage hensyn til, at De Europæiske Fællesskabers Domstol i dommen af 5. marts 1998 i sag C-160/96 (Molenaar) har fastslået, at

- naturalydelserne fra plejeforsikringen har til formål at supplere ydelserne fra sygeforsikringen med henblik på at forbedre plejekrævende personers sundhedstilstand og levevilkår; de bør derfor betragtes som "ydelser ved sygdom" i den i artikel 4, stk. 1, litra a) og b) i forordning nr. 1408/71 anførte forstand;

- naturalydelserne fra plejeforsikringen består af overtagelse eller refusion af visse udgifter som følge af den forsikredes plejebehov, navnlig de hermed forbundne udgifter til lægehjælp. Sådanne naturalydelser, som har til formål at dække udgifter til pleje i hjemmet eller i specialiserede institutioner, indkøb af nødvendige hjælpemidler og særlige foranstaltninger i hjemmet, hører ind under begrebet naturalydelser i den i de relevante artikler i afsnit III, kapitel 1 i forordning nr. 1408/71 anførte forstand;

- hjemmehjælp (Haushaltshilfe) i henhold til lovgivningen om den tyske sygeforsikring bør betragtes som en naturalydelse ved sygdom.

Ved anvendelse af artikel 19, stk. 1 og 2, artikel 22, artikel 22a, artikel 22b, artikel 25, stk. 1, 3 og 4, artikel 26, artikel 28, stk. 1, artikel 28a, artikel 29, artikel 31, artikel 34a og artikel 34b i forordning (EØF) nr. 1408/71 bør der i samtlige medlemsstater tillægges begrebet naturalydelser ved sygdom nøjagtig samme betydning.

Begrebet naturalydelser ved sygdom og moderskab skal derfor omfatte plejeydelser, såfremt de opfylder de af Domstolen anvendte objektive kriterier, og uanset deres klassificering i den nationale lovgivning, hvorefter de tilkendes, og

idet beslutning i sagen er truffet på de i artikel 80, stk. 3 i forordning (EØF) nr. 1408/71 fastsatte betingelser -

TRUFFET FØLGENDE AFGØRELSE:

1. De naturalydelser ved sygdom og moderskab, der skal tages i betragtning ved fastsættelse af refusionsbeløbene i henhold til artikel 93, 94 og 95 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72(2), er sådanne ydelser, der betragtes som naturalydelser efter den nationale lovgivning, der gælder for den institution, der har udredet ydelserne, forudsat at disse ydelser kan erhverves i henhold til bestemmelserne i artikel 19, stk. 1 og 2, artikel 22, artikel 22a, artikel 22b, artikel 25, stk. 1, 3 og 4, artikel 26, artikel 28, stk. 1, artikel 28a, artikel 29, artikel 31, artikel 34a og artikel 34b i forordning (EØF) nr. 1408/71.

2. Som naturalydelser i den i de ovennævnte artikler i forordning (EØF) nr. 1408/71 anførte forstand betragtes endvidere følgende ydelser:

a) naturalydelser fra plejeforsikringen, som giver ret til hel eller delvis overtagelse af visse udgifter som følge af den forsikredes plejebehov, og som erlægges til direkte gavn for den pågældende, såsom udgifter til pleje i hjemmet eller i specialiserede institutioner, til indkøb af nødvendige hjælpemidler og særlig indretning af boligen og som derfor i det væsentlige har til formål at supplere naturalydelserne fra sygeforsikringen med henblik på at forbedre plejekrævende personers sundhedstilstand og levevilkår;

b) naturalydelser, som ikke tilkendes efter en plejeforsikring, men som har samme karakteristiske træk og formål som de under litra a) nævnte ydelser, såfremt disse ydelser kan betragtes som sociale sikringsydelser i den i forordning (EØF) nr. 1408/71 anførte forstand, og såfremt de kan erhverves på samme måde som de i litra a) omhandlede ydelser i overensstemmelse med bestemmelserne i de ovennævnte artikler i forordning (EØF) nr. 1408/71.

De litra a) og b) omhandlede naturalydelser skal medregnes under de i stk. 1 nævnte udgifter.

3. De i artikel 93, 94 og 95 i forordning (EØF) nr. 574/72 omhandlede refusionsbeløb opgøres eksklusive administrationsomkostninger og udgifter til administrativ og lægelig kontrol samt uden medregning af beløb, som de pågældende personer eventuelt selv har bidraget med.

4. Ved beregningen af de i artikel 94 og 95 i forordning (EØF) nr. 574/72 omhandlede gennemsnitlige udgifter bør der i den samlede årlige udgift til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen medregnes sådanne tillægsydelser ved sygdom og moderskab, som udredes i henhold til institutionens vedtægter og regulativer.

5. Udgifter til lægevidenskabelig forskning, tilskud til institutioner, der udfører forebyggende arbejde, såfremt disse tilskud er bestemt for almene sundhedsbevarende foranstaltninger, der iværksættes uafhængigt af de sociale sikringsinstitutioner, samt udgifter til foranstaltninger af generel karakter, som ikke vedrører en bestemt risiko, indgår ikke i de samlede årlige udgifter til naturalydelser ved sygdom.

6. Beløb, der i medfør af forordningerne eller af bilaterale eller multilaterale overenskomster er refunderet andre medlemsstater, tages ikke i betragtning ved beregningen af de gennemsnitlige udgifter.

7. Ved beregningen af refusionsbeløbene bør der i videst muligt omfang benyttes officielle statistikker og regnskaber for opholds- eller bopælsstedets institutioner samt fortrinsvis offentliggjorte officielle data. Kilderne til det anvendte statistiske materiale bør anføres.

8. Størrelsen af de forskud, der skal ydes i henhold til artikel 102, stk. 4 i forordning (EØF) nr. 574/72 fastsættes ved at multiplicere den senest godkendte gennemsnitlige udgift med det senest kendte antal berørte personer, som fremgår af den opgørelse, der udarbejdes af de institutioner, som det påhviler at føre fortegnelsen herover.

9. Denne afgørelse træder i kraft den første dag i den måned, der følger efter offentliggørelsen i De Europæiske Fællesskabers Tidende. Den træder i stedet for afgørelse nr. 109 af 18. november 1977.

Formand for den administrative kommission

Arno BOKELOH

(1) EFT L 149 af 5.7.1971, s. 2.

(2) EFT L 74 af 27.3.1972, s. 1.