Hakemus – EU:n tilapäinen matkustusasiakirja

Application for EU Emergency Travel Document

Demande de titre de voyage provisoire de l’UE

Vakiomuotoinen hakemuslomake / Standard application form / Formulaire type de demande

Hakemuslomakkeesta ei peritä maksua / This application form is free / Ce formulaire est gratuit

Kotiosoite / Home address / Adresse du domicile

Sähköposti / Sähköposti: / Courriel

Puhelinnumero / Telephone number / Tél.

Seuraavat tiedot, jos saatavilla / If available, the following information / Les informations suivantes, si elles sont disponibles

Tiedotus hakijalle (tai vanhemmalle/huoltajalle) / Information for the applicant (or parent/legal guardian) / Informations destinées au demandeur (ou au parent/tuteur légal)

Allekirjoittamalla tämän hakemuksen vakuutan olevani tietoinen siitä, että saavuttuani lopulliseen määränpäähäni minun on palautettava EU:n tilapäinen matkustusasiakirja viranomaisille niiden tietojen mukaisesti, jotka saan EU:n tilapäisen matkustusasiakirjan myöntämisen yhteydessä. EU:n tilapäinen matkustusasiakirja tulee palauttaa kansalaisuusjäsenvaltioni nimeämille viranomaisille. Näitä voivat olla

Tähän hakulomakkeeseen sisältyvien henkilötietojen kerääminen ja henkilöllisyyden todentamiseen käytettävissä olevat välineet, kuten henkilökortti tai ajokortti, ja valokuvani ottaminen ovat tarpeen EU:n tilapäistä matkustusasiakirjaa koskevan hakemuksen käsittelyä varten. Henkilötietoni, jotka ilmenevät hakemuslomakkeesta ja henkilöllisyyden todentamiseen käytettävissä olevista välineistä, kuten henkilökortista tai ajokortista, sekä valokuvani, saa antaa kansalaisuusjäsenvaltioni asianomaisille viranomaisille, jotka saavat käsitellä niitä, ja avustavan jäsenvaltion viranomaisille EU:n tilapäisen matkustusasiakirjan myöntämistä varten.

Avustava jäsenvaltio ja kansalaisuusjäsenvaltio säilyttävät henkilötietoja ainoastaan niin kauan, kuin se on tarpeen, mukaan lukien maksujen perimistä varten. Joka tapauksessa avustava jäsenvaltio säilyttää kyseisiä henkilötietoja enintään 180 päivän ajan ja kansalaisuusjäsenvaltio enintään kahden vuoden ajan.

Avustavan jäsenvaltion ja kansalaisuusjäsenvaltion konsuliviranomaiset toimivat EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen (EU) 2016/679 mukaisesti rekisterinpitäjinä tähän lomakkeeseen sisältyvien henkilötietojen osalta. Olen tietoinen siitä, että voin esittää kyseisille rekisterinpitäjille pyyntöjä, jotka koskevat kyseisen asetuksen mukaisten oikeuksieni käyttämistä.

Vakuutan, että kaikki antamani tiedot ovat parhaan tietoni mukaan oikein ja täydelliset. Olen tietoinen siitä, että väärien tietojen antaminen voi johtaa hakemukseni hylkäämiseen tai jo myönnetyn EU:n tilapäisen matkustusasiakirjan mitätöimiseen. Se voi myös johtaa siihen, että minut voidaan asettaa hakemusta käsittelevän jäsenvaltion lainsäädännön nojalla syytteeseen.

By signing this application, I declare that I am aware that I need to return the EU Emergency Travel Document to the authorities once I have reached my final destination in line with the information that I receive upon issuance of the EU Emergency Travel Document . The EU Emergency Travel Document should be returned to the authorities designated by my Member State of nationality. These may include:

The collection of personal data included in this application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, and the taking of my photograph, are necessary for the processing of the application for an EU Emergency Travel Document. Any personal data concerning me that appears on the application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, as well as my photograph, may be provided to the relevant authorities of my EU Member State of nationality and processed by those authorities, as well as the authorities of the assisting EU Member State, for the purposes of issuing an EU Emergency Travel Document.

The assisting Member State and the Member State of nationality will retain such personal data only for as long as necessary, including for the collection of any applicable fees. In no case will that personal data be retained longer than 180 days by the assisting Member State or longer than two years by the Member State of nationality.

In accordance with the EU’s General Data Protection Regulation (EU) 2016/679, the consular authorities of the assisting Member State and the Member State of nationality act as controllers regarding the personal data including on this form. I am aware that I can address requests for the exercise of my rights under that Regulation to those controllers.

I declare that to the best of my knowledge all information provided by me is correct and complete. I am aware that any false statements may lead to my application being rejected or to the annulment of an EU Emergency Travel Document already issued. It may also render me liable to prosecution under the law of the Member State handling the application.

En signant la présente demande, je déclare savoir que j’ai l’obligation de restituer le titre de voyage provisoire de l’UE aux autorités dès mon arrivée à ma destination finale, conformément aux informations que j’ai reçues au moment de sa délivrance . Le titre de voyage provisoire de l’UE doit être restitué aux autorités désignées par l’État membre dont j’ai la nationalité. Il peut s’agir:

Il est nécessaire, aux fins du traitement de la demande de titre de voyage provisoire de l’UE, de collecter les données à caractère personnel figurant dans le présent formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que de me photographier. Toutes les données à caractère personnel me concernant figurant dans le formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que ma photo, peuvent être transmises aux autorités compétentes de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité et être traitées par ces autorités, ainsi que par les autorités de l’État membre de l’UE prêtant assistance aux fins de la délivrance du titre de voyage provisoire de l’UE.

L’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité ne conserveront ces données à caractère personnel que le temps nécessaire, y compris aux fins de la perception de tous les frais applicables. Ces données ne seront en aucun cas conservées plus de 180 jours par l’État membre prêtant assistance et plus de deux ans par l’État membre dont j’ai la nationalité.

Conformément au règlement général de l’UE sur la protection des données [règlement (UE) 2016/679], les autorités consulaires de l’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité agissent en qualité de responsables du traitement des données à caractère personnel, y compris celles figurant dans le présent formulaire. Les demandes relatives à l’exercice de mes droits peuvent leur être adressées conformément audit règlement.

Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du titre de voyage provisoire de l’UE s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État membre qui traite la demande.

Paikka ja päiväys / Place and date / Lieu et date

Hakijan (tai vanhemman/huoltajan) allekirjoitus / Signature of the applicant (or parent/legal guardian) / signature du demandeur (ou du parent/tuteur légal)

Viranomainen täyttää / For official use only / Partie réservée à l’administration

Hakemuksen jättöpäivä / Date of application / Date de la demande

Hakemuksen numero / Application number / Numéro de la demande

Hakemus jätetty / Application lodged at / Demande introduite

EU:n jäsenvaltion / of EU Member State / d’État membre de l’UE

paikassa (maa/kaupunki) / in (country/city) / à/en/au/aux (nom du pays/de la ville)

Yhteystiedot / Contact information / Coordonnées de contact

Käsittelijä / File handled by / Responsable du dossier

Sukunimi ja etunimi (-nimet) / Surname and given name(s) / Nom et prénom(s)

Sähköposti / Sähköposti: / Courriel

Puhelinnumero / Telephone number / Tél.