Αίτηση για προσωρινό ταξιδιωτικό έγγραφο της ΕΕ

Application for EU Emergency Travel Document

Demande de titre de voyage provisoire de l’UE

Τυποποιημένο έντυπο αίτησης / Standard application form / Formulaire type de demande

Το παρόν έντυπο αίτησης είναι δωρεάν / This application form is free / Ce formulaire est gratuit

Διεύθυνση κατοικίας / Home address / Adresse du domicile

E-mail / E-mail / Courriel

Αριθμός τηλεφώνου / Telephone number / Tél.

Οι ακόλουθες πληροφορίες, εφόσον είναι διαθέσιμες / If available, the following information / Les informations suivantes, si elles sont disponibles

Πληροφορίες που προορίζονται για τον αιτούντα (ή τον γονέα / τον νόμιμο κηδεμόνα) / Information for the applicant (or parent/legal guardian) / Informations destinées au demandeur (ou au parent/tuteur légal)

Υπογράφοντας την παρούσα αίτηση δηλώνω ότι γνωρίζω ότι πρέπει να επιστρέψω το προσωρινό ταξιδιωτικό έγγραφο της ΕΕ στις αρχές, μόλις φθάσω στον τελικό μου προορισμό σύμφωνα με τις πληροφορίες που έλαβα κατά την έκδοση του προσωρινού ταξιδιωτικού εγγράφου της ΕΕ. Το προσωρινό ταξιδιωτικό έγγραφο της ΕΕ θα πρέπει να επιστραφεί στις αρχές που ορίζονται από το κράτος μέλος ιθαγένειάς μου. Σ’ αυτές ενδέχεται να περιλαμβάνονται οι εξής:

Η συλλογή δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που περιλαμβάνονται στο παρόν έντυπο αίτησης και κάθε διαθέσιμο μέσο ταυτοποίησης, όπως δελτίο ταυτότητας ή άδεια οδήγησης, καθώς και η λήψη της φωτογραφίας μου, είναι απαραίτητα για την επεξεργασία της αίτησης για προσωρινό ταξιδιωτικό έγγραφο της ΕΕ. Τυχόν δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν και εμφανίζονται στο έντυπο της αίτησης και σε κάθε διαθέσιμο μέσο ταυτοποίησης, όπως δελτίο ταυτότητας ή άδεια οδήγησης, καθώς και η φωτογραφία μου, μπορούν να παρασχεθούν στις αρμόδιες αρχές του κράτους μέλους της ιθαγένειάς μου και να υποβληθούν σε επεξεργασία από τις εν λόγω αρχές, καθώς και από τις αρχές του συντρέχοντος κράτους μέλους της ΕΕ, για τους σκοπούς της έκδοσης προσωρινού ταξιδιωτικού εγγράφου της ΕΕ.

Το συντρέχον κράτος μέλος και το κράτος μέλος ιθαγένειας διατηρούν τα εν λόγω δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα μόνο για όσο διάστημα είναι αναγκαίο, μεταξύ άλλων για την είσπραξη τυχόν καταβλητέων τελών. Σε καμία περίπτωση τα εν λόγω δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα δεν διατηρούνται για διάστημα μεγαλύτερο των 180 ημερών από το συντρέχον κράτος μέλος ή για διάστημα μεγαλύτερο των δύο ετών από το κράτος μέλος ιθαγένειας.

Σύμφωνα με τον γενικό κανονισμό (ΕΕ) 2016/679 για την προστασία δεδομένων, οι προξενικές αρχές του συντρέχοντος κράτους μέλους και του κράτους μέλους ιθαγένειας ενεργούν ως υπεύθυνοι επεξεργασίας όσον αφορά τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα, μεταξύ άλλων ως προς το παρόν έντυπο. Γνωρίζω ότι μπορώ να απευθύνω αιτήματα για την άσκηση των δικαιωμάτων μου δυνάμει του οικείου κανονισμού στους εν λόγω υπευθύνους επεξεργασίας.

Δηλώνω ότι, εξ όσων γνωρίζω, όλες οι πληροφορίες που παρασχέθηκαν είναι ορθές και πλήρεις. Γνωρίζω ότι τυχόν ψευδείς δηλώσεις συνεπάγονται απόρριψη της αίτησής μου ή ακύρωση προσωρινού ταξιδιωτικού εγγράφου της ΕΕ που έχει ήδη εκδοθεί. Συνεπάγονται επίσης την επιβολή ποινικών κυρώσεων σύμφωνα με το δίκαιο του κράτους μέλους που χειρίζεται την αίτηση.

By signing this application, I declare that I am aware that I need to return the EU Emergency Travel Document to the authorities once I have reached my final destination in line with the information that I receive upon issuance of the EU Emergency Travel Document . The EU Emergency Travel Document should be returned to the authorities designated by my Member State of nationality. These may include:

The collection of personal data included in this application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, and the taking of my photograph, are necessary for the processing of the application for an EU Emergency Travel Document. Any personal data concerning me that appears on the application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, as well as my photograph, may be provided to the relevant authorities of my EU Member State of nationality and processed by those authorities, as well as the authorities of the assisting EU Member State, for the purposes of issuing an EU Emergency Travel Document.

The assisting Member State and the Member State of nationality will retain such personal data only for as long as necessary, including for the collection of any applicable fees. In no case will that personal data be retained longer than 180 days by the assisting Member State or longer than two years by the Member State of nationality.

In accordance with the EU’s General Data Protection Regulation (EU) 2016/679, the consular authorities of the assisting Member State and the Member State of nationality act as controllers regarding the personal data including on this form. I am aware that I can address requests for the exercise of my rights under that Regulation to those controllers.

I declare that to the best of my knowledge all information provided by me is correct and complete. I am aware that any false statements may lead to my application being rejected or to the annulment of an EU Emergency Travel Document already issued. It may also render me liable to prosecution under the law of the Member State handling the application.

En signant la présente demande, je déclare savoir que j’ai l’obligation de restituer le titre de voyage provisoire de l’UE aux autorités dès mon arrivée à ma destination finale, conformément aux informations que j’ai reçues au moment de sa délivrance . Le titre de voyage provisoire de l’UE doit être restitué aux autorités désignées par l’État membre dont j’ai la nationalité. Il peut s’agir:

Il est nécessaire, aux fins du traitement de la demande de titre de voyage provisoire de l’UE, de collecter les données à caractère personnel figurant dans le présent formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que de me photographier. Toutes les données à caractère personnel me concernant figurant dans le formulaire de demande et sur tous les moyens d’identification disponibles, par exemple la carte d’identité ou le permis de conduire, ainsi que ma photo, peuvent être transmises aux autorités compétentes de l’État membre de l’UE dont j’ai la nationalité et être traitées par ces autorités, ainsi que par les autorités de l’État membre de l’UE prêtant assistance aux fins de la délivrance du titre de voyage provisoire de l’UE.

L’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité ne conserveront ces données à caractère personnel que le temps nécessaire, y compris aux fins de la perception de tous les frais applicables. Ces données ne seront en aucun cas conservées plus de 180 jours par l’État membre prêtant assistance et plus de deux ans par l’État membre dont j’ai la nationalité.

Conformément au règlement général de l’UE sur la protection des données [règlement (UE) 2016/679], les autorités consulaires de l’État membre prêtant assistance et l’État membre dont j’ai la nationalité agissent en qualité de responsables du traitement des données à caractère personnel, y compris celles figurant dans le présent formulaire. Les demandes relatives à l’exercice de mes droits peuvent leur être adressées conformément audit règlement.

Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du titre de voyage provisoire de l’UE s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État membre qui traite la demande.

Τόπος και ημερομηνία / Place and date / Lieu et date

Υπογραφή του αιτούντος (ή του γονέα / του νόμιμου κηδεμόνα) / Signature of the applicant (or parent/legal guardian) / signature du demandeur (ou du parent/tuteur légal)

Μόνο για υπηρεσιακή χρήση / For official use only / Partie réservée à l’administration

Ημερομηνία υποβολής της αίτησης / Date of application / Date de la demande

Αριθμός αίτησης / Application number / Numéro de la demande

Η αίτηση υποβλήθηκε στην/στο / Application lodged at / Demande introduite

κράτους μέλους της ΕΕ / of EU Member State / d’État membre de l’UE

στον/στη/στο (χώρα/πόλη) / in (country/city) / à/en/au/aux (nom du pays/de la ville)

Στοιχεία επικοινωνίας / Contact information / Coordonnées de contact

Υπάλληλος αρμόδιος για τον φάκελο / File handled by / Responsable du dossier

Επώνυμο και όνομα(-τα) / Surname and given name(s) / Nom et prénom(s)

E-Mail / E-mail / Courriel

Αριθμός τηλεφώνου / Telephone number / Tél.