1. Ime in priimek:                        2. Spol:

3. Datum rojstva:                    4. Kraj rojstva:

5. Državljanstvo(-a) (prvotna navedba):

6. Znanje jezikov:

7. Razlog za preverjanje:

A. Nezakonit vstop

po potrebi ustrezno označite:

brez potne listine / s ponarejeno / s prirejeno potno listino

brez vizuma ali potovalne odobritve / s ponarejenim / s prirejenim vizumom ali potovalno odobritvijo

drugo

B. Izkrcanje po operaciji iskanja in reševanja

C. Prošnja za mednarodno zaščito na mejnem prehodu

D. Ni podatka o mejni kontroli na zunanji meji:

□    ni žiga v potni listini / ni vnosa v sistemu vstopa/izstopa

□    ni potne listine

8. Opravljena je bila identifikacija z uporabo podatkovnih zbirk IT:        □    da    □    ne

Če je odgovor pritrdilen, je izid identifikacije:

9. Rezultati vpogleda iz varnostnih razlogov:    

□    zadetek (dodati podatkovne zbirke in razloge)    

□    ni zadetka

10. Zagotovljena takojšnja oskrba:        □    da    □    ne

11. Osamitev zaradi javnega zdravja:    □    da    □    ne

Če je odgovor pritrdilen, navedite datume, posebne razloge, lokacijo:

12. Načrt poti:

a)kraji/države prejšnjega prebivališča:

b)kraj odhoda:

c)tretje države in kraji tranzita (npr. mesto, provinca) in trajanje bivanja:

d)načini tranzita (npr. prevozna sredstva, s skupino, individualno), prejeta pomoč (npr. posredniki, uporabljeni načini komunikacije), plačila, ki so bila izvršena ali bodo izvedena, itd.:

e)tretje države, v katerih je bila zaprošena zaščita:

f)tretje države, v katerih je bila odobrena zaščita:

g)predviden ciljni kraj v Uniji:

13. Pomoč tretje osebe ali organizacije pri nezakonitem prehodu meje proti plačilu in vse povezane informacije v primeru suma tihotapljenja:

14.    Začetek preverjanja: [DD. MM. LLLL]

   Zaključek preverjanja: [DD. MM. LLLL]

15. Organ, na katerega se oseba napoti:

16. Pripombe in druge ustrezne informacije:

Podpis

Oseba, ki je izpolnila obrazec

(Ime in priimek + služba/organ)